Tromboza plućne arterije

Prema statistikama, tromboza plućne arterije otkriva se godišnje u 1-2 osobe na 1000 stanovnika. A u većini slučajeva dijagnoza je posthumna, jer s munjevitim razvojem problema pacijent ima male šanse preživjeti dok mu se ne postavi dijagnoza, a trombozu malih arterija vrlo je teško dijagnosticirati, budući da je po simptomima slična mnogim drugim ozbiljnim bolestima, uključujući infarkt miokarda, zatajenje srca, upala pluća itd..

  • Što je plućna tromboza
  • Uzroci
  • znaci i simptomi
  • Liječenje

Što je plućna tromboza

Kad govore o trombozi plućne arterije, oni misle na trombemboliju - začepljenje žile trombom koji nastaje na stijenci srca ili drugoj posudi, a zatim se pukne i protokom krvi dođe do pluća. Ali da bi blokirao plućnu arteriju, koja može biti promjera do 2,5 cm, tromb mora biti velik. Ako je krvni ugrušak manji, tada može zapeti u jednoj od malih grana plućne arterije..

Otpadaju krvni ugrušci koji su pričvršćeni na stijenku posude samo u zoni njihove baze, takozvane plutajuće. Simptomi, ako je začepljena mala posuda, mogu biti odsutni, ali veliki ugrušak može oslabiti cirkulaciju krvi kroz segment ili čak cijeli režanj pluća i postati razlog za razvoj gladovanja kisika. Kao odgovor na to razvija se obrnuta reakcija - u malom krugu cirkulacije krvi lumeni žila se sužavaju, a tlak raste u plućnim arterijama. Rezultat je povećano opterećenje desne srčane klijetke.

Plućna embolija (plućna embolija) obično se klasificira na sljedeći način:

  • nemasivan - blokada se događa na razini segmentnih arterija, nema manifestacija ili su minimalne, nije pogođena više od trećine vaskularnog sloja pluća;
  • submasivno - u ovom slučaju veličina lezije doseže polovicu vaskularnog plućnog korita, začepljenje se događa na razini mnogih segmentnih ili mnogih lobarnih arterija, što je popraćeno neuspjehom desne srčane klijetke;
  • masivan - na vaskularno korito utječe više od polovice, zahvaćene su glavne plućne arterije ili plućni trup, na što kompenzacijske reakcije tijela reagiraju šokom ili sustavnim smanjenjem tlaka za više od 20%.

TLA nije neovisna bolest. Ovo je komplikacija stanja zbog kojih se duboka tromboza javlja u venskom sustavu, desnim komorama srca ili uzrokuje trombozu izravno u sustavu plućne arterije..

Uzroci

Uobičajeni uzrok svih vrsta TPA je stvaranje krvnog ugruška (tromba) u posudi, koji se nakon toga prekine i začepi plućnu arteriju, blokirajući protok krvi. Mnoge bolesti mogu dovesti do toga, od kojih se sljedeće mogu nazvati najčešćim:

  • tromboza u sustavu gornje šuplje vene;
  • duboka venska tromboza na nogama (95% slučajeva);
  • krvni ugrušci u desnom pretkomoru i desnoj srčanoj komori.

Uz gore navedene razloge, postoje i specifični medicinski pokazatelji (na primjer, nedostatak antitrombina, proteina C, displazija, itd.), Koji su najčešće urođeni, i sekundarni čimbenici rizika koji ovise o načinu života pacijenta:

  • pušenje;
  • prijelomi;
  • moždani udar;
  • kronična venska insuficijencija;
  • tromboflebitis;
  • starija dob;
  • trudnoća;
  • povećana viskoznost krvi;
  • zastoj srca;
  • pretilost;
  • prenesene operacije;
  • putovanja na velike udaljenosti;
  • uporaba oralnih kontraceptiva;
  • središnji venski kateter.

znaci i simptomi

Plućna tromboza ima brojne varijante tečaja, načine na koje se manifestira i težinu simptoma. Klinička slika je nespecifična i karakterizirana je raznim znakovima, počevši od slabog simptoma u multiverzalnim lezijama i završavajući izraženim hemodinamskim poremećajima, razvojem akutnog zatajenja desne klijetke u masivnoj bolesti plućne arterije..

Manifestacije PLA mogu biti različite, ali postoje opći simptomi koji su nužno prisutni u bilo kojoj težini problema i mjestu tromba:

  • otežano disanje, koje se pojavljuje iznenada i iz nejasnog razloga, prisutno pri udisanju, zvuči tiho i šuškavo;
  • šum srca;
  • ubrzano plitko disanje (tahipneja);
  • značajan pad krvnog tlaka, koji je niži, što je ozbiljniji problem;
  • blijedo sivkasta koža;
  • tahikardija od 100 otkucaja u minuti;
  • bol pri palpaciji trbuha;
  • bol u prsima.

Iako se niti jedan od navedenih simptoma ne može nazvati specifičnim, svi se oni nalaze u prisutnosti PTA. Kao neobavezni (popratni) simptomi mogu također biti prisutni:

  • nesvjestica;
  • hemoptiza;
  • povraćanje;
  • grozničavo stanje;
  • nakupljanje tekućine u prsnoj šupljini.

Kao što je gore spomenuto, navedeni simptomi karakteristični su za mnoge ozbiljne bolesti - plućni tumor, upalu pluća, zatajenje srca, pleuritis, napadaje panike - stoga su za uspostavljanje dijagnoze, uz temeljitu anamnezu, potrebne i instrumentalne studije, među kojima su najdostupnije:

  • radiografija;
  • elektrokardiografija;
  • Doppler ultrazvuk vena nogu;
  • ehokardiografija.

Ali najtočnije metode za utvrđivanje prisutnosti ovog problema su:

  • kateterizacija desnog srca s izravnim mjerenjem tlaka u šupljinama srca i plućne arterije;
  • spiralna računalna tomografija s kontrastom;
  • ventilacija perfuzija scintigrafija pluća.

Liječenje

Razvojem PTA liječenje se odvija u bolnici, na odjelu intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege. Srce osobe može zastati, dolazi do oštrog gladovanja kisika. Zatim upotrijebite kardiopulmonalnu reanimaciju, terapiju kisikom maskom i nosnim kateterom. Umjetna ventilacija rijetko se koristi. S jakim padom krvnog tlaka koriste se intravenski adrenalin, dopamin, dobutamin i fiziološka otopina. Sve mjere reanimacije usmjerene su na sprječavanje razvoja trovanja krvi, obnavljanje cirkulacije krvi u plućima i sprečavanje razvoja kronične plućne hipertenzije.

Nakon pružanja hitne i hitne pomoći započinje se glavno liječenje usmjereno na smanjenje relapsa i rizika od smrti. Treba riješiti tromb, za što se lijekovi ubrizgavaju intravenozno ili supkutano kako bi se otopili krvni ugrušci i spriječilo stvaranje novih: heparin, natrijev dalteparin, fondaparinuks. Tromb se uklanja reperfuzijskom terapijom, za koju se koriste alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Ako je zahvaćeno više od 50% pluća, izvodi se operativni zahvat - tromboektomija. Provodi se u slučaju oštećenja trupa ili velikih grana plućnih arterija. Ugrušak se uklanja minijaturnim urezom koji omogućuje pristup upaljenoj arteriji. Kao rezultat toga, uklanja se prepreka na putu krvotoka, obnavlja se dovod krvi u pluća. Kirurzi interveniraju u liječenju samo kada su konzervativne metode nemoćne..

Statistika kaže da ako se skrb ne pruži pravovremeno, svaki treći pacijent umre. Stoga život osobe s trombozom plućne arterije izravno ovisi o pravodobnosti kontaktiranja liječnika i brzini odgovora liječnika. Ako se pravovremeno primijene metode reanimacije i terapija, osoba se može vratiti normalnom životu i to na dulje vrijeme, ako shvati da otpuštanje iz bolnice nije jednako potpunom oporavku, a sada će morati vrlo pažljivo pratiti svoje zdravlje.

Plućna embolija (PE) - simptomi i liječenje

Što je plućna embolija (PE)? Uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja analizirat ćemo u članku dr. Grinberga M.V., kardiologa s 31-godišnjim iskustvom.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Plućna embolija (PE) je začepljenje arterija plućne cirkulacije krvnim ugrušcima stvorenim u venama sustavne cirkulacije i u pravim dijelovima srca dovedenim s krvotokom. Kao rezultat, zaustavlja se opskrba krvlju plućnog tkiva, razvija se nekroza (odumiranje tkiva), dolazi do infarkta-upale pluća, respiratornog zatajenja. Povećava se opterećenje desnog srca, razvija se zatajenje cirkulacije desne klijetke: cijanoza (plava koža), edemi na donjim ekstremitetima, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Bolest se može razviti akutno ili postupno, tijekom nekoliko sati ili dana. U težim slučajevima, razvoj PE brzo se događa i može dovesti do naglog pogoršanja stanja i smrti pacijenta..

Svake godine 0,1% svjetske populacije umre od tjelesne i tjelesne bolesti. Po učestalosti smrtnih slučajeva bolest je na drugom mjestu nakon ishemijske bolesti srca (bolesti koronarnih arterija) i moždanog udara. Više pacijenata s plućnom embolijom umire od onih oboljelih od AIDS-a, karcinoma dojke, karcinoma prostate i prometnih nesreća zajedno. Većina pacijenata (90%) koji su umrli od PE nisu na vrijeme dobili točnu dijagnozu i nisu dobili potrebni tretman. PE se često javlja tamo gdje se ne očekuje - u bolesnika s nekardiološkim bolestima (trauma, porod), otežavajući njihov tijek. Smrtnost u PE doseže 30%. Pravovremenim optimalnim liječenjem smrtnost se može smanjiti na 2-8%. [2]

Manifestacija bolesti ovisi o veličini krvnih ugrušaka, iznenadnosti ili postupnoj pojavi simptoma, trajanju bolesti. Tečaj može biti vrlo različit - od asimptomatskog do brzo progresivnog, sve do iznenadne smrti.

TELA je bolest duha koja nosi maske drugih bolesti srca ili pluća. Klinika može biti slična infarktu, nalik na bronhijalnu astmu, akutnu upalu pluća. Ponekad je prva manifestacija bolesti zatajenje cirkulacije desne klijetke. Glavna razlika je iznenadni nastup u nedostatku drugih vidljivih razloga za povećanje otežanog disanja.

PE se obično razvija kao rezultat duboke venske tromboze, koja obično prethodi 3-5 dana prije početka bolesti, posebno u nedostatku antikoagulantne terapije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Pri postavljanju dijagnoze uzima se u obzir prisutnost čimbenika rizika za tromboemboliju. Najznačajniji od njih: prijelom vrata ili udova bedrene kosti, zamjena kuka ili koljena, velika operacija, trauma ili oštećenje mozga.

Opasni (ali ne tako jaki) čimbenici uključuju: artroskopiju koljena, središnji venski kateter, kemoterapiju, kronično zatajenje srca, nadomjesnu hormonsku terapiju, maligne tumore, oralne kontraceptive, moždani udar, trudnoću, porod, postporođajno razdoblje, trombofiliju. U malignim novotvorinama učestalost venske trombembolije iznosi 15% i drugi je uzrok smrti u ovoj skupini bolesnika. Liječenje kemoterapijom povećava rizik od venske trombembolije za 47%. Neisprovocirana venska trombembolija može biti rana manifestacija maligne novotvorine, koja se dijagnosticira u roku od godine dana u 10% bolesnika s epizodom PE. [2]

Najsigurniji, ali i dalje rizični čimbenici uključuju sva stanja povezana s produljenom imobilizacijom (nepokretnost) - produljeni (više od tri dana) odmor u krevetu, zračni promet, starost, proširene vene, laparoskopske intervencije. [3]

Nekoliko čimbenika rizika često je kod arterijske tromboze. To su isti čimbenici rizika za komplikacije ateroskleroze i hipertenzije: pušenje, pretilost, neaktivan način života, kao i dijabetes melitus, hiperkolesterolemija, psihološki stres, mala konzumacija povrća, voća, ribe, niska razina tjelesne aktivnosti..

Što je pacijent stariji, to je vjerojatnije da će se bolest razviti..

Konačno, danas je dokazano postojanje genetske predispozicije za PE. Heterozigotni oblik polimorfizma faktora V trostruko povećava rizik od početne venske tromboembolije, a homozigotni oblik 15-20 puta.

Najznačajniji čimbenici rizika koji doprinose razvoju agresivne trombofilije uključuju antifosfolipidni sindrom s povećanjem antikardiolipinskih antitijela i nedostatkom prirodnih antikoagulansa: protein C, protein S i antitrombin III.

Simptomi plućne tromboembolije

Simptomi bolesti su različiti. Ne postoji niti jedan simptom, u čijoj je prisutnosti bilo moguće sa sigurnošću reći da je pacijent imao PE.

Kod plućne embolije mogu se javiti retrosternalni infarkt, otežano disanje, kašalj, hemoptiza, arterijska hipotenzija, cijanoza, sinkopa (nesvjestica), što se može javiti i kod drugih raznih bolesti.

Dijagnoza se često postavlja nakon što se isključi akutni infarkt miokarda. Karakteristična značajka otežanog disanja kod PE je njegova pojava bez povezanosti s vanjskim uzrocima. Na primjer, pacijent napominje da se ne može popeti na drugi kat, iako je to učinio dan prije bez napora. Porazom malih grana plućne arterije, simptomi na samom početku mogu se izbrisati, nespecifični. Samo 3-5 dana postoje znakovi infarkta pluća: bol u prsima; kašalj; hemoptiza; pojava pleuralnog izljeva (nakupljanje tekućine u unutarnjoj tjelesnoj šupljini). Febrilni sindrom javlja se između 2 i 12 dana.

Cijeli kompleks simptoma javlja se samo u svakog sedmog bolesnika, ali 1-2 znaka nalaze se u svih bolesnika. S porazom malih grana plućne arterije, dijagnoza se, u pravilu, postavlja samo u fazi formiranja plućnog infarkta, to jest nakon 3-5 dana. Ponekad pulmologa dugo promatra bolesnike s kroničnom plućnom embolijom, dok pravodobna dijagnoza i liječenje mogu smanjiti otežano disanje, poboljšati kvalitetu života i prognozu.

Stoga su, kako bi se smanjili troškovi dijagnostike, razvijene vage za određivanje vjerojatnosti bolesti. Te se ljestvice smatraju gotovo jednakim, no pokazalo se da je ženevski model prihvatljiviji za ambulantne bolesnike, a P.S. Wells ljestvica za stacionare. Vrlo su jednostavni za upotrebu i uključuju i temeljne uzroke (duboka venska tromboza, povijest novotvorina) i kliničke simptome.

Paralelno s dijagnozom PE, liječnik mora utvrditi izvor tromboze, a to je prilično težak zadatak, budući da je stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta često asimptomatsko.

Patogeneza plućne embolije

Patogeneza se temelji na mehanizmu venske tromboze. Krvni ugrušci u venama nastaju kao rezultat smanjenja brzine venskog krvotoka uslijed zaustavljanja pasivne kontrakcije venskog zida u nedostatku mišićnih kontrakcija, proširenih vena, kompresije njihovih volumetrijskih formacija. Do danas liječnici ne mogu dijagnosticirati proširene vene zdjelice (u 40% pacijenata). Venska tromboza može se razviti kada:

  • kršenje sustava zgrušavanja krvi - patološko ili jatrogeno (dobiveno kao rezultat liječenja, naime, prilikom uzimanja HPTH);
  • oštećenje krvožilnog zida uslijed traume, kirurških intervencija, tromboflebitisa, njegovog poraza virusima, slobodnih radikala tijekom hipoksije, otrova.

Krvni ugrušci mogu se otkriti ultrazvukom. Opasni su oni koji su pričvršćeni na stijenku posude i kreću se u lumenu. Mogu se odlijepiti i kretati se krvotokom u plućnu arteriju. [1]

Hemodinamičke posljedice tromboze očituju se kada je zahvaćeno više od 30-50% volumena plućnog sloja. Embolizacija plućnih žila dovodi do povećanja otpora u posudama plućne cirkulacije, povećanja opterećenja desne klijetke i stvaranja akutnog zatajenja desne klijetke. Međutim, ozbiljnost oštećenja krvožilnog korita određuje se ne samo i ne toliko volumenom arterijske tromboze, već hiperaktivacijom neurohumoralnih sustava, povećanim oslobađanjem serotonina, tromboksana, histamina, što dovodi do suženja krvnih žila (sužavanje lumena krvnih žila) i naglog povećanja tlaka u plućnoj arteriji. Prijenos kisika pati, pojavljuje se hiperkapnija (razina ugljičnog dioksida u krvi raste). Desna komora je proširena (proširena), javlja se trikuspidalna insuficijencija, kršenje koronarnog krvotoka. Smanjen minutni minutni volumen, što dovodi do smanjenja punjenja lijeve klijetke razvojem njegove dijastoličke disfunkcije. Sistemska hipotenzija u razvoju (smanjenje krvnog tlaka) može biti popraćena nesvjesticom, kolapsom, kardiogenim šokom, sve do kliničke smrti.

Moguća privremena stabilizacija krvnog tlaka stvara iluziju hemodinamske stabilnosti pacijenta. Međutim, nakon 24-48 sati razvija se drugi val pada krvnog tlaka, čiji je uzrok ponovljena tromboembolija, trajna tromboza zbog nedovoljne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija i nedostatak koronarne perfuzije (protok krvi) uzrokuju začarani krug koji dovodi do progresije zatajenja cirkulacije desne klijetke.

Male embolije ne pogoršavaju opće stanje, mogu se manifestirati kao hemoptiza, ograničeni infarkt-upala pluća. [pet]

Klasifikacija i faze razvoja plućne trombembolije

Postoji nekoliko klasifikacija PE: prema težini procesa, volumenu zahvaćenog sloja i brzini razvoja, ali sve je to teško u kliničkoj primjeni..

Sljedeće vrste PE razlikuju se po volumenu zahvaćenog krvožilnog sloja:

  1. Masivan - embolus je lokaliziran u glavnom trupu ili glavnim granama plućne arterije; To utječe na 50-75% kanala. Stanje pacijenta izuzetno je teško, dolazi do tahikardije i smanjenja krvnog tlaka. Postoji razvoj kardiogenog šoka, akutnog zatajenja desne klijetke, karakteriziranog visokom smrtnošću.
  2. Embolija lobarne ili segmentne grane plućne arterije - 25-50% zahvaćenog kreveta. Prisutni su svi simptomi, ali krvni tlak nije nizak.
  3. Embolija malih grana plućne arterije - do 25% zahvaćenog kreveta. U većini slučajeva je obostrana i, najčešće, asimptomatska, kao i ponovljena ili ponavljajuća.

Klinički tijek plućne embolije je akutni ("fulminantni"), akutni, subakutni (dugotrajni) i kronični recidivi. U pravilu, stopa bolesti povezana je s volumenom tromboze grana plućnih arterija..

Prema ozbiljnosti postoji teški (zabilježen u 16-35%), umjereni (u 45-57%) i blagi (u 15-27%) razvoj bolesti.

Stratifikacija rizika prema modernim ljestvicama (PESI, sPESI), koja uključuje 11 kliničkih pokazatelja, od velike je važnosti za određivanje prognoze bolesnika s PE. Na temelju ovog indeksa, pacijent pripada jednoj od pet klasa (I-V), u kojoj stopa smrtnosti od 30 dana varira od 1 do 25%.

Komplikacije plućne embolije

Akutna PE može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Postupnim razvojem javlja se kronična trombembolična plućna hipertenzija, progresivno zatajenje cirkulacije desne klijetke.

Kronična trombembolijska plućna hipertenzija (CTEPH) oblik je bolesti kod kojeg dolazi do trombotičke opstrukcije malih i srednjih grana plućne arterije, uslijed čega se povećava pritisak u plućnoj arteriji i povećava opterećenje desnog srca (pretkomora i komora).

CTEPH je jedinstveni oblik bolesti jer se kirurškim i terapijskim metodama može potencijalno izliječiti. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka o kateterizaciji plućne arterije: porast tlaka u plućnoj arteriji iznad 25 mm Hg. Art., Povećanje plućno-vaskularnog otpora iznad 2 Wood-ove jedinice, otkrivanje embolija u plućnim arterijama u pozadini produžene antikoagulantne terapije dulje od 3-5 mjeseci.

Ozbiljna komplikacija CTEPH je progresivno zatajenje desne klijetke cirkulacije krvi. Karakterizira slabost, lupanje srca, smanjena tolerancija na vježbanje, pojava edema u donjim ekstremitetima, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), prsima (hidrotoraks), vrećici srca (hidroperikardij). Istodobno, nema kratkog daha u vodoravnom položaju, nema stagnacije krvi u plućima. Često upravo s tim simptomima pacijent prvi put dođe kardiologu. Nema podataka o drugim uzrocima bolesti. Dugotrajna dekompenzacija cirkulacije krvi uzrokuje degeneraciju unutarnjih organa, izgladnjivanje proteina i gubitak težine. Prognoza je najčešće nepovoljna, privremena stabilizacija stanja moguća je u pozadini terapije lijekovima, ali rezerve srca se brzo iscrpljuju, edem napreduje, očekivano trajanje života rijetko prelazi 2 godine.

Dijagnostika plućne embolije

Dijagnostičke metode koje se primjenjuju na određene pacijente prvenstveno ovise o određivanju vjerojatnosti PE, težini stanja pacijenta i mogućnostima medicinskih ustanova.

Dijagnostički algoritam predstavljen je u studiji PIOPED II iz 2014. (Prospektivno istraživanje dijagnoze plućne embolije). [1]

Na prvom mjestu po svojoj dijagnostičkoj vrijednosti je elektrokardiografija koju bi trebalo provesti kod svih bolesnika. Patološke promjene na EKG-u - akutno preopterećenje desnog pretkomore i klijetke, složeni poremećaji ritma, znakovi insuficijencije koronarnog krvotoka - omogućuju sumnju na bolest i odabir prave taktike određujući težinu prognoze.

Procjena veličine i funkcije desne klijetke, stupnja tricuspidne insuficijencije ehokardiografijom omogućuje vam dobivanje važnih podataka o stanju krvotoka, tlaka u plućnoj arteriji, isključuje druge uzroke teškog stanja pacijenta, poput tamponade perikarda, disekcije (disekcije) aorte i drugih. Međutim, to nije uvijek izvedivo zbog uskog ultrazvučnog prozora, pretilosti pacijenta, nemogućnosti organiziranja non-stop ultrazvučne službe, često uz odsutnost transezofagealnog senzora..

Pokus D-dimera pokazao se vrlo važnim kod sumnje na PE. Međutim, test nije apsolutno specifičan, jer se povećani rezultati nalaze i u odsutnosti tromboze, na primjer, u trudnica, starijih osoba, s atrijalnom fibrilacijom i zloćudnim novotvorinama. Stoga ova studija nije indicirana za pacijente s velikom vjerojatnošću bolesti. Međutim, uz malu vjerojatnost, test je dovoljno informativan da isključi trombus u vaskularnom koritu..

Da bi se utvrdila duboka venska tromboza, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta ima visoku osjetljivost i specifičnost, što se za probir može izvršiti u četiri točke: ingvinalnoj i poplitealnoj regiji s obje strane. Povećanjem područja ispitivanja povećava se dijagnostička vrijednost metode.

Računalna tomografija prsnog koša s vaskularnim kontrastom vrlo je učinkovita metoda za dijagnosticiranje plućne embolije. Omogućuje vizualizaciju i velikih i malih grana plućne arterije.

Ako je nemoguće izvesti CT prsnog koša (trudnoća, netolerancija kontrastnih sredstava koja sadrže jod, itd.), Moguće je izvesti planarnu ventilacijsko-perfuzijsku (V / Q) scintigrafiju pluća. Ova se metoda može preporučiti mnogim kategorijama pacijenata, ali danas je i dalje nepristupačna..

Sondiranje desnog srca i angiopulmonografija trenutno su najinformativnija metoda. Pomoću nje možete točno odrediti i činjenicu embolije i volumen lezije. [6]

Nažalost, nisu sve klinike opremljene izotopskim i angiografskim laboratorijima. No, primjena tehnika probira u početnom liječenju bolesnika - EKG, obična rendgenska slika prsnog koša, ultrazvuk srca, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta - omogućuje upućivanje pacijenta na MSCT (multislice spiralna računalna tomografija) i daljnji pregled.

Liječenje plućne embolije

Glavni cilj liječenja plućne embolije je spasiti život pacijenta i spriječiti stvaranje kronične plućne hipertenzije. Prije svega, za to je potrebno zaustaviti proces tromboze u plućnoj arteriji, koji se, kao što je gore spomenuto, ne događa istovremeno, već u roku od nekoliko sati ili dana.

S masivnom trombozom prikazano je obnavljanje prohodnosti začepljenih arterija - trombektomija, jer to dovodi do normalizacije hemodinamike.

Za određivanje strategije liječenja koriste se skale za određivanje rizika od smrti u ranom razdoblju PESI, sPESI. Omogućuju prepoznavanje skupina pacijenata kojima je indicirana ambulantna skrb ili kojima je potrebna hospitalizacija MSCT-om, hitnom trombotičkom terapijom, kirurškom trombektomijom ili perkutanom intravaskularnom intervencijom..

Plućna embolija (PE)

Opće informacije

Tromboza je stvaranje krvnog ugruška u krvnoj žili koji ometa protok krvi. Njegova opasnost leži u činjenici da postoji opasnost da se krvni ugrušak ili njegov fragment kreće kroz krvotok - postoji embolija i začepljenje druge žile. Na primjer, opskrba mozga ili srca. Česta je plućna embolija koja rezultira ozbiljnim zatajenjem organa ili smrću.

Što je PE u medicini? Plućna embolija je akutna začepljenje (začepljenje) trupa plućne arterije ili njezinih grana (glavne, lobarne ili segmentne). Okluzija se javlja češće zbog embolizacije tromba s desne strane srca ili vena donjih ekstremiteta. Incidencija ove bolesti raste s godinama, a dob takvih bolesnika je 62 godine..

Tromboza plućne arterije hitan je slučaj u oživljavanju srca i često je uzrok smrti pacijenta. Teški bolesnici s visokim rizikom od PE i smrti su bolesnici sa srčanim aritmijama, onkopatologijom i venskom trombozom donjih ekstremiteta. Dijagnoza je često teška, pa se bolest često ne prepoznaje. Rano dijagnosticiranje i započinjanje intenzivnog liječenja važni su u prognozi ove bolesti. TELA kod prema ICD-10 - I 26.

Patogeneza

Glavna stvar u patogenezi PE je začepljenje plućne arterije i njezinih grana embolom, što dovodi do kršenja hemodinamike i izmjene plinova. S okluzijom, tlak u plućnoj arteriji raste za gotovo 50% zbog vazokonstrikcije povezane s oslobađanjem serotonina i tromboksana A2. Oštar porast plućnog otpora uzrokuje širenje desne klijetke, istezanje miocita i napetost zidova klijetke. Produljenje vremena njegovog stezanja do dijastole uzrokuje izbočenje septuma u lijevoj komori. Stoga punjenje lijeve klijetke postaje otežano, srčani volumen se smanjuje i razvija se sistemska hipotenzija..

U ventrikularnom miokardu nalaze se masivni infiltrati, što dodatno destabilizira hemodinamiku. Zatajivanje desne klijetke zbog preopterećenja pritiskom vodeći je uzrok smrti.
Zatajenje disanja također je povezano s hemodinamskim poremećajima. Smanjenje minutnog volumena uzrokuje desaturaciju venske krvi. Pojava zona smanjenog protoka krvi uzrokuje neusklađenost perfuzije i ventilacije. Mali emboliji na periferiji ne utječu na hemodinamiku, ali uzrokuju plućno krvarenje hemoptizom, pleuritisom i pleuralnim izljevom ("plućni infarkt").

Klasifikacija PE

Klasifikacija Europskog kardiološkog društva 2008 ističe:

  • PE s malim rizikom.
  • Srednji.
  • Visoko.

Klinička klasifikacija uzima u obzir kalibar plućnih arterija i postotak plućnog zahvaćanja:

  • Masivan (prestanak protoka krvi u manje od 50% plućnog korita). To je od velike kliničke važnosti, jer ga prati šok ili pad tlaka, plućna hipertenzija. Kad je deblo začepljeno, razvijaju se izraženi kardiorespiratorni poremećaji. U takvim uvjetima desna klijetka ne može obavljati funkciju pumpe i njezine se šupljine brzo šire, a razvija se zatajenje trikuspidalnog ventila. Septum između komora pomiče se ulijevo (prema lijevoj komori), što je popraćeno lošim punjenjem dijastole. Zbog prestanka krvotoka, plućni parenhim se ne opskrbljuje krvlju, već se provjetrava. Na zahvaćenom području dolazi do začepljenja bronha, alveole se urušavaju i u njima se ne stvara surfaktant, stotinu doprinosi razvoju atelektaze (kolapsa) pluća za 1-2 dana embolije. Takvi hemodinamski poremećaji i poremećena funkcija pluća često dovode do smrti pacijenta..
  • PE malih grana plućne arterije (prestanak protoka krvi zabilježen je u manje od 30% plućnog korita). U tom se slučaju događa začepljenje lobarnih i segmentnih malih grana. Bolest teče blago bez hemodinamskih poremećaja, a pacijentima je potrebna samo antikoagulantna terapija. Mali krug cirkulacije krvi ima kompenzacijske mogućnosti i postoji mogućnost neovisnog otapanja krvnih ugrušaka kada se u tijelu aktivira fibrinoliza.
  • Submasivno - trombembolija grana plućne arterije (prestanak protoka krvi u manje od 30-50% kreveta). Očituje se zatajenjem desne klijetke, a u plućima nastaju hemoragični srčani napadi.

PE razlozi

Uzimajući u obzir uzroke plućne embolije, potrebno je istaknuti niz bolesti i stanja koja prate stvaranje krvnih ugrušaka, a koji su osnova embolije:

  • Proširene vene i flebotromboza dubokih vena donjih ekstremiteta. Ova patologija uzrokuje tromboemboliju u 90%. Prijetnju predstavljaju plutajući krvni ugrušci koji su slobodno smješteni u lumenu posude i samo su jednim dijelom povezani sa stijenkom vene..
  • Kongestivno zatajenje srca, hiperekstenzija desne klijetke, što stvara uvjete za stvaranje krvnih ugrušaka u šupljini desne klijetke.
  • Primjena oralne kontracepcije i trudnoća, koji su povezani s povećanim rizikom od nastanka krvnih ugrušaka.
  • Antifosfolipidni sindrom (autoimuna trombotička vaskulopatija), koji se očituje venskom i arterijskom trombozom. Mogu biti zahvaćene posude različitih kalibara - kapilare i velika arterijska debla. Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta tipična je manifestacija antifosfolipidnog sindroma. Česta je ponavljajuća plućna embolija..
  • Kateterizacija središnje vene.
  • Prisutnost malignih bolesti.
  • Kemoterapija.
  • Ozljeda kralježnične moždine.
  • Prisilna imobilizacija nakon operacije, tijekom moždanog udara, prijeloma zdjeličnih kostiju i ekstremiteta.
  • Zamjena zgloba kuka.
  • Fibrilacija atrija.
  • Polytrauma i velika operacija.
  • Nasljedna predispozicija za trombozu (trombofilija), koja je uzrokovana mutacijama određenih gena, nedostatkom antitrombina III, nedostatkom C i S.

Pri razmatranju plućne tromboze treba imati na umu čimbenike rizika za ovo stanje:

  • Oštećenje venskog endotela.
  • Pretilost.
  • Dob.
  • Hiperkoagulacija.
  • Usporavanje protoka venske krvi.
  • Infekcija.
  • Transfuzija krvi.
  • Migrena.
  • Kombinaciju nekoliko čimbenika prati visok rizik od embolije tromba.

Simptomi plućne embolije (PE)

Dijagnoza je u ranim fazama teška, samo u akutnom tijeku simptomi tromboze plućne arterije pojavljuju se očito i iznenada: otežano disanje, bol u prsima, tahikardija, snižavanje krvnog tlaka. U ovom slučaju pacijent ima čimbenike rizika za tromboemboliju - proširene vene i flebotrombozu.

Arterijska hipotenzija i šok ukazuju na središnju trombemboliju. Teška akutna dispneja također se razvija s centralnom PE. S istom lokalizacijom, bolovi u prsima imaju anginu pektoris. Masivna tromboembolija popraćena je znakovima preopterećenja desne klijetke - ispupčenjem vratnih vena na vratu i ritmom galopa desne komore.

Znakovi plućne embolije u subakutnom tijeku nisu vrlo specifični. Propada respiratorna i desna klijetka, razvija se infarktna upala pluća i pojavljuje se hemoptiza. Uz ponovljeni tečaj, ponavljaju se napadi otežanog disanja, postoje znakovi upale pluća i povremeno se javlja nesvjestica. Ako su male arterije na periferiji blokirane trombom, otežano disanje je beznačajno i prolazno. Samo u slučaju kronične bolesti pluća ili zatajenja srca otežano disanje se pogoršava. Ponekad je PE bez simptoma.

Klinika ovisi o kalibru začepljene žile i, shodno tome, stupnju zahvaćenosti krvožilnog sloja pluća. Masivna PE (najčešće tromboza glavne grane) javlja se sa simptomima šoka ili smanjenjem tlaka za 40 mm Hg. Umjetnost. kratko vrijeme koje nije povezano s aritmijom, sepsom ili smanjenim volumenom krvi. Kratkoća daha, cijanoza, ponekad nesvjestica.

Submasivna plućna embolija (začepljenje lobarnih ili segmentnih grana) očituje se zatajenjem desne klijetke (oticanje vena vrata, bljedilo, cijanoza), ali bez arterijske hipotenzije. Pacijent razvija otežano disanje, tahikardiju, plućni infarkt (vrućica, kašalj, plućno-pleuralna bol, ispljuvak prošaran krvlju). S nemasivnim znakovima zatajenja desne klijetke nema, a tlak je normalan.

Analiza i dijagnostika plućne embolije

Instrumentalna dijagnostika ovog stanja uključuje:

  • RTG grudnog koša. U plućima se vide diskoidna atelektaza, povišena kupola dijafragme ili pleuralni izljev. Svi ovi znakovi su nespecifični, ali isključuju različite uzroke boli i otežanog disanja..
  • EKG.
  • Ehokardiografija. Od ključne je važnosti u dijagnostici, prvenstveno u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom. Ovaj test izravno otkriva krvne ugruške u desnom srcu i krvne ugruške u velikim arterijama pluća (trup i glavne grane). Neizravni znak PE, otkriven ehokardiografijom, je preopterećenje desnih komora. Otkriva se neizravni znak tromboze plućne arterije - preopterećenje desne klijetke: širenje šupljine ventrikula, neobično kretanje septuma između komora i D-oblik lijeve komore.
  • Ultrazvuk dubokih vena ekstremiteta.
  • Posebna metoda istraživanja je ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija. Sigurna je studija koja uključuje intravensku primjenu mikrosfera albumina obilježenih tehnecijem. Mikrosfere albumina blokiraju plućne kapilare i to je osnova za procjenu perfuzije pluća. Ova studija dopunjena je studijom ventilacije, koja povećava specifičnost pregleda (s trombozom ventilacija u segmentima pluća u kojima postoji slaba opskrba krvlju ostaje normalna). Odnosno, postoji nesklad između ventilacije i perfuzije. Zračenje od scintigrafije je niže nego kod CT angiografije. Samo se perfuzijska scintigrafija može izvesti na pacijentima s normalnim radiografskim snimkama.
  • CT angiografija. Ova studija postala je odabrana metoda za dijagnosticiranje plućno-vaskularne patologije. Plućne arterije mogu se vidjeti do segmentnih grana. Specifičnost metode je 96%. Tehnika je optimalna za dijagnozu kod pacijenta čije je stanje stabilno. U drugom slučaju, pacijent se ne može prevesti s jedinice intenzivne njege.
  • Plućna angiografija smatra se zlatnim standardom za dijagnozu PE. Međutim, rijetko se izvodi jer je postala dostupna manje invazivna CT angiografija. Dijagnoza se temelji na otkrivanju tromba, koji daje nedostatak u punjenju grane plućne arterije ili je potpuno odsutan. Metoda vam omogućuje fotografiranje perifernih plućnih arterija i otkrivanje krvnih ugrušaka 1-2 mm u najmanjim arterijama. Za ispitivanje se ubrizgava kontrastno sredstvo.

EKG znakovi PE i radiografski znakovi

  • D-dimer je proizvod razgradnje fibrina. Porast plazme bilježi se kod akutne tromboze - to se objašnjava aktivacijom fibrinolize i koagulacije. Normalna razina D-dimera znači da dijagnoza PE nije vjerojatna. Također, ovaj je pokazatelj nespecifičan, budući da se hiperprodukcija fibrina opaža kod upala, krvarenja, infarkta miokarda, aneurizme aorte, onkoloških procesa, traume i kirurških operacija. Specifičnost D-dimera za trombozu opada s godinama. Na ovaj se pokazatelj obraća pažnja tijekom liječenja, jer porast njegove razine nakon završetka liječenja antikoagulansima ukazuje na rizik od recidiva.
  • S tromboembolijom se povećava razina cerebralnog natriuretskog peptida, što je povezano s istezanjem desne klijetke. Stupanj povećanja proporcionalan je težini pacijenta. Međutim, povećanje ovog biljega je nespecifično, jer se može primijetiti kod ishemije miokarda, hipertrofije lijeve klijetke, sepse i tahikardije. Međutim, izostanak značajnog povećanja ukazuje na povoljnu prognozu za PE.

Liječenje plućne embolije

Hospitalizacija bolesnika obavezna je za teški i srednji rizik. U akutnom obliku i teškom stanju bolesnika pruža se hitna pomoć za PE koja uključuje:

  • Uvođenje opojnih analgetika za sindrom jake boli i za smanjenje otežanog disanja. Uvesti intravenski morfij 1 ml na 20 ml izotonične otopine, primjenjuje se frakcijski - 4 ml otopine svakih 5-10 minuta dok bol i otežano disanje ne nestanu. S razvojem infarktne ​​upale pluća (bol povezana s disanjem i kašljanjem) koristi se intravenska primjena Analgina.
  • Hitna pomoć također uključuje borbu protiv hipotenzije i šoka. Intravenska fiziološka otopina, dobutamin (s umjerenim smanjenjem krvnog tlaka), epinefrin ili norepinefrin (s jakom hipotenzijom i šokom).
  • Da bi se poboljšala mikrocirkulacija, koristi se reopoliglucin 400 ml. Lijek povećava volumen krvi, povećava krvni tlak i djeluje antitrombocitno. Međutim, ne preporučuje se agresivna terapija tekućinom..
  • S razvojem bronhospazma pod pritiskom od najmanje 100 mm Hg. Umjetnost. imenovati uvođenje 2,4% otopine eufilina sporo (mlaz ili kapanje). Lijek smanjuje tlak u plućnoj arteriji, proširuje bronhije i poboljšava disanje, a ima i antitrombocitni učinak. Nuspojave se češće javljaju brzom primjenom eufilina.
  • Osigurana je respiratorna potpora - provodi se udisanje kisika ili mehanička ventilacija. Dugotrajna terapija kisikom indicirana je za plućnu emboliju.

S obzirom na patogenezu, plućna tromboembolija zahtijeva antitrombotičku (antikoagulantnu) terapiju. U tu svrhu koriste se heparin, Arixtra, antagonisti vitamina K (Warfarin), rivaroksaban, apiksaban, dabigatran eteksilat. Antikoagulanti su osnovni tretman i indicirani su za sve koji imaju bilo koju varijantu PE i trebali bi ih započeti odmah ako se sumnja na ovo stanje. To je važno jer tromboembolija grana plućne arterije uzrokuje plućni infarkt, a preživljavanje bolesnika s njim ovisi o ranoj primjeni antikoagulansa. Prvo se koriste izravni antikoagulanti (heparin) ili heparini niske molekularne težine (nadroparin, enoksaparin, dalteparin i tinzaparin). Paralelno se propisuje Warfarin koji ima optimalno trajanje djelovanja i dobro se podnosi.

Heparin ne otapa tromb, ali zaustavlja proces stvaranja tromba, sprečava rast tromba. Kada se Heparin propisuje u terapijske svrhe, poželjna je intravenska i kontinuirana primjena, a liječenje se provodi do 5 dana. Kada se heparini koriste dulje od 5-7 dana, može se razviti trombocitopenija. Heparini male molekularne težine uzrokuju hemoragične komplikacije, stoga se mogu ambulantno koristiti za submasivne PE.

Preporuke za liječenje PE (strane i ruske) uzimaju u obzir stupanj rizika od smrti pacijenta i diferencirani pristup terapiji. Visok rizik od smrti naznačen je šokom ili produljenom hipotenzijom, kao i definicija krvnih ugrušaka u desnom srcu. Visok rizik od smrti zabilježen je kod masovne tromboembolije. Pri niskom riziku od smrti, pacijent ima stabilnu hemodinamiku i funkcija desne klijetke nije oštećena. Pri umjerenom riziku zabilježena je funkcija desne klijetke ili nekroza miokarda.

Liječenje PE s visokim rizikom

U ovom slučaju, brza obnova plućnog korita igra važnu ulogu, jer se radi ta tromboliza (otapanje tromba) ili embolektomija, a zatim se propisuju antikoagulanti. Apsolutna indikacija za trombolizu je masivna PE, šok i trajna hipotenzija. Trombolitička terapija može se provoditi i u bolesnika s normalnim krvnim tlakom, ali s teškim poremećajima disanja i visokom plućnom hipertenzijom, kada je sistolički tlak u desnoj komori veći od 40 mm Hg. Umjetnost.).

Odmah po prijemu propisuje se liječenje antikoagulansima. Trajanje nefrakcioniranog heparina nije kraće od 5 dana. Tromboliza se započinje istodobno. Tromboliza u PE provodi se uz upotrebu fibrinolitika streptokinaze (Thromboflux, Streptase), urokinaze (Ukidan, Urokinase Medak) ili alteplaze (Aktelize, Reveliz). Što se ranije započne s ovom terapijom, to će rezultati biti bolji. Najbolji učinak postiže se ako od trenutka embolizacije nije prošlo više od 48 sati, iako svrhovitost ovog postupka traje i do pet dana. Trombolitičko sredstvo daje se intravenozno. S potpunom blokadom velikih arterija pluća, moguće je ubrizgati trombolitik izravno u trombotične mase. Postoje različiti načini primjene ovih lijekova: brži je učinkovitiji, ali postoji rizik od krvarenja. Kontraindikacije za trombolizu su:

  • Povijest cerebralnih krvarenja.
  • Maligni tumor na mozgu.
  • Ishemijski moždani udar 3 mjeseca prije PE.
  • Krvarenje.
  • Aneurizma za disekciju aorte.
  • TBI u posljednja 3 mjeseca.

Plućna embolija niskog rizika

Antikoagulantna terapija osnova je za liječenje nemasivne tromboembolije. Lijekovi odabira su heparini niske molekularne težine, koji se daju intravenozno ili supkutano: nadroparin (Fraxiparin, Fraxiparin Forte), enoksaparin (Clexane, Enixum), dalteparin (Fragmin, Daltep) i tinzaparin ili inhibitor faktora Xa fondaparinuks (Aridaparinuks). Enoxaparin se daje dva puta dnevno, a fondaparinuks jednom. Nefrakcionirani heparin indiciran je za ozbiljno zatajenje bubrega ili kada postoji visok rizik od krvarenja. Trajanje primjene heparina nije manje od pet dana. Varfarin (antagonist vitamina K) propisuje se istovremeno s intravenskim antikoagulansom od prvog dana, a zatim se nastavlja uzimati dulje vrijeme (3, 6 ili 12 mjeseci ako je naznačeno).

Noviji oralni antikoagulansi, rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), edoksaban (Lixiana), obećavaju u bolesnika s malim do umjerenim rizikom. U Rusiji je Xarelto odobren za liječenje plućne embolije. Djeluje brzo kao antikoagulant u injekcijama, ali pruža dugoročnu učinkovitost. Jednostavnost sastanka omogućuje mu upotrebu u bolnici i kod kuće. Ako pacijent pripada skupini s malim rizikom, moguće je ambulantno liječenje:

  • heparin niske molekularne težine + Pradaxa;
  • heparin niske molekularne težine + Lixiana;
  • monoterapija - Eliquis ili Xarelto.

Trajanje antikoagulantne terapije ovisi o uzroku tromboembolije, ali ne može biti kraće od tri mjeseca. Liječenje na neodređeno vrijeme znači uzimanje ove skupine lijekova tijekom 6-12 mjeseci, što smanjuje rizik od recidiva za 90%. Cjeloživotno liječenje preporučuje se pacijentima s drugim slučajem tromboembolije. Ako je nemoguće uzimati oralni antikoagulant za dugotrajnu profilaksu, ugrađuje se kava filter. Također je moguće kombinirati cava filter s antikoagulantnim tretmanom.

Plućna embolija. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije.

Plućna embolija (PE) - po život opasno stanje u kojem je plućna arterija ili njeni ogranci blokirani embolom - dijelom krvnog ugruška koji se obično stvara u venama zdjelice ili donjih ekstremiteta.

Neke činjenice o plućnoj emboliji:

  • PE nije neovisna bolest - ona je komplikacija venske tromboze (najčešće donjeg ekstremiteta, ali općenito fragment tromba može ući u plućnu arteriju iz bilo koje vene).
  • PE je treći najčešći uzrok smrti (na drugom mjestu nakon moždanog udara i koronarne bolesti).
  • Godišnje se u Sjedinjenim Državama zabilježi oko 650 000 slučajeva plućne embolije i 350 000 povezanih smrtnih slučajeva..
  • Ova je patologija na 1-2 mjestu među svim uzrocima smrti starijih osoba..
  • Prevalencija plućne embolije u svijetu iznosi 1 slučaj na 1000 ljudi godišnje.
  • 70% pacijenata koji su umrli od plućne embolije nisu dijagnosticirani na vrijeme.
  • Oko 32% bolesnika s plućnom embolijom umire.
  • 10% pacijenata umire u prvom satu nakon početka ovog stanja.
  • Pravovremenim liječenjem smrtnost od plućne embolije znatno se smanjuje - do 8%.

Značajke građe krvožilnog sustava

Ljudsko tijelo ima dva kruga cirkulacije krvi - veliki i mali:

  1. Sustavna cirkulacija započinje najvećom arterijom u tijelu - aortom. Prenosi arterijsku oksigeniranu krv iz lijeve klijetke srca u organe. Cijelom dužinom aorta daje grane, a u donjem je dijelu podijeljena na dvije ilijačne arterije koje dovode krv u područje zdjelice i noge. Krv, siromašna kisikom i zasićena ugljičnim dioksidom (venska krv), sakuplja se iz organa u venske žile, koje postupno spajajući čine gornju (skuplja krv iz gornjeg dijela tijela) i donju (prikuplja krv iz donjeg dijela tijela) šuplje vene. Ulijevaju se u desni atrij.
  2. Mali krug cirkulacije krvi započinje iz desne klijetke koja prima krv iz desne pretkomore. Plućna arterija odstupa od nje - nosi vensku krv u pluća. U plućnim alveolama venska krv daje ugljični dioksid, zasićena je kisikom i pretvara se u arterijsku. Vraća se u lijevi pretkomor kroz četiri plućne vene koje se u njega ulijevaju. Tada krv iz pretkomore ulazi u lijevu klijetku i ulazi u sustavnu cirkulaciju.

Obično se mikrotrombi neprestano stvaraju u venama, ali se brzo uništavaju. Postoji osjetljiva dinamička ravnoteža. Ako je prekršen, trombus počinje rasti na venskom zidu. S vremenom postaje labaviji, pokretljiviji. Njegov se fragment odlomi i počne migrirati s krvotokom.

S trombembolijom plućne arterije, odvojeni fragment tromba prvo dolazi do desne pretkomore kroz donju šuplju venu, a zatim ulazi iz nje u desnu klijetku, a odatle u plućnu arteriju. Ovisno o promjeru, embolus začepljuje ili samu arteriju ili jedan od njezinih ogranaka (veći ili manji).

Uzroci plućne embolije

Uzroka je plućne embolije mnogo, ali svi oni vode do jednog od tri poremećaja (ili odjednom):

  • stagnacija krvi u venama - što sporije teče, to je veća vjerojatnost nastanka krvnog ugruška;
  • povećano zgrušavanje krvi;
  • upala venskog zida - to također pridonosi stvaranju krvnih ugrušaka.
Ne postoji jedini uzrok za koji bi postojala 100% vjerojatnost da dovede do plućne embolije..

Ali postoji mnogo čimbenika, od kojih svaki povećava vjerojatnost ovog stanja:

KršenjeUzroci
Stagnacija krvi u venama
  • Proširene vene (najčešće - proširene vene donjih ekstremiteta).
  • Pretilost. Masno tkivo stvara dodatni stres na srcu (također mu je potreban kisik, a srcu postaje teže pumpati krv kroz čitav niz masnog tkiva). Uz to se razvija ateroskleroza, raste krvni tlak. Sve to stvara uvjete za venski zastoj..
  • Zatajenje srca - kršenje crpne funkcije srca kod raznih bolesti.
  • Kršenje odljeva krvi kao rezultat kompresije krvnih žila tumorom, cistom, povećanom maternicom.
  • Kompresija krvnih žila fragmentima kostiju u prijelomima.
  • Pušenje. Pod utjecajem nikotina javlja se vazospazam, porast krvnog tlaka, s vremenom to dovodi do razvoja venskog zastoja i povećanog stvaranja tromba.
  • Dijabetes. Bolest dovodi do kršenja metabolizma masti, uslijed čega se u tijelu stvara više kolesterola koji ulazi u krvotok i taloži se na zidovima krvnih žila u obliku aterosklerotskih plakova.
Dugotrajna imobilizacija - to remeti rad kardiovaskularnog sustava, dolazi do zagušenja vena, a povećava se rizik od nastanka krvnih ugrušaka i PE.
  • Odmor u krevetu 1 tjedan ili više za bilo koju bolest.
  • Ostanite na odjelu intenzivne njege.
  • Odmor u krevetu 3 dana ili više u bolesnika s plućnim bolestima.
  • Pacijenti na kardijalnim odjelima za intenzivnu njegu nakon infarkta miokarda (u ovom slučaju uzrok venskog zastoja nije samo nepokretnost pacijenta, već i poremećaj rada srca).
Povećano zgrušavanje krvi
  • Povećana razina fibrinogena u krvi, proteina koji sudjeluje u zgrušavanju krvi.
  • Neke vrste tumora krvi. Na primjer, policitemija, u kojoj se povećava razina crvenih krvnih stanica i trombocita.
  • Uzimanje određenih lijekova koji povećavaju zgrušavanje krvi, poput oralnih kontraceptiva, određenih hormonalnih lijekova.
  • Trudnoća - u tijelu trudnice dolazi do prirodnog povećanja zgrušavanja krvi i drugih čimbenika koji pridonose stvaranju krvnih ugrušaka.
  • Nasljedne bolesti, praćene povećanim zgrušavanjem krvi.
  • Maligni tumori. S različitim oblicima raka, zgrušavanje krvi se povećava. Ponekad plućna embolija postane prvi simptom raka.
Povećana viskoznost krvi, što rezultira oslabljenim protokom krvi i povećanim rizikom od nastanka krvnih ugrušaka.
  • Dehidracija s raznim bolestima.
  • Uzimanje velikih količina diuretika koji odvode tekućinu iz tijela.
  • Eritrocitoza je povećanje broja crvenih krvnih stanica u krvi, što može biti uzrokovano urođenim i stečenim bolestima. U tom se slučaju krvne žile prelijevaju krvlju, raste opterećenje srca i viskoznost krvi. Osim toga, crvene krvne stanice proizvode tvari koje sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi..
Oštećenje krvožilnog zida
  • Endovaskularne kirurške intervencije izvode se bez rezova, obično se za to kroz ubod u posudu uvede poseban kateter koji ošteti njezin zid.
  • Stentiranje, protetika vena, postavljanje venskih katetera.
  • Gladovanje kisikom.
  • Virusne infekcije.
  • Bakterijske infekcije.
  • Sustavni upalni odgovori.

Što se događa u tijelu s plućnom embolijom?

Zbog pojave prepreke protoku krvi, tlak u plućnoj arteriji raste. Ponekad se može povećati vrlo snažno - kao rezultat, opterećenje desne klijetke srca naglo se povećava i razvija se akutno zatajenje srca. To može dovesti do smrti pacijenta.

Desna komora je proširena, a u lijevu se ne isporučuje dovoljno krvi. Zbog toga krvni tlak pada. Vjerojatnost ozbiljnih komplikacija je velika. Što je veća posuda blokirana embolom, to su ta kršenja izraženija..

Kod PE je poremećen protok krvi u pluća, pa cijelo tijelo počinje osjećati izgladnjivanje kisikom. Učestalost i dubina disanja refleksno se povećavaju, lumen bronha se sužava.

Simptomi plućne tromboembolije

Liječnici često nazivaju plućnu emboliju "velikim maskerom". Nema simptoma koji bi nedvosmisleno ukazivali na ovo stanje. Sve manifestacije PE koje se mogu otkriti tijekom pregleda pacijenta često se mogu naći i kod drugih bolesti. Ozbiljnost simptoma ne odgovara uvijek težini lezije. Primjerice, kada je začepljena velika grana plućne arterije, pacijenta može uznemiriti samo lagana otežano disanje, a kad embolus uđe u malu posudu, jaka bol u prsima.

Glavni simptomi PE:

  • dispneja;
  • bolovi u prsima koji se pogoršavaju tijekom dubokog udisaja;
  • kašalj, tijekom kojeg može proći ispljuvak s krvlju (ako postoji krvarenje u plućima);
  • snižavanje krvnog tlaka (u težim slučajevima - ispod 90 i 40 mm Hg);
  • brz (100 otkucaja u minuti) slab puls;
  • hladan ljepljiv znoj;
  • bljedilo, sivi ton kože;
  • porast tjelesne temperature do 38 ° C;
  • gubitak svijesti;
  • cijanoza kože.
U lakšim slučajevima uopće nema simptoma ili postoji blagi porast temperature, kašalj, lagana otežano disanje.

Ako se pacijentu s plućnom embolijom ne pruži hitna medicinska pomoć, može nastupiti smrt..

Simptomi plućne embolije mogu jako podsjećati na infarkt miokarda, upalu pluća. U nekim slučajevima, ako trombembolija nije otkrivena, razvija se kronična trombembolična plućna hipertenzija (povećani tlak u plućnoj arteriji). Očituje se u obliku otežanog disanja tijekom tjelesnog napora, slabosti, brzog umora.

Moguće komplikacije PE:

  • srčani zastoj i iznenadna smrt;
  • infarkt pluća s naknadnim razvojem upalnog procesa (upala pluća);
  • pleuritis (upala pleure - film vezivnog tkiva koji pokriva pluća i postavlja unutrašnjost prsnog koša);
  • relaps - tromboembolija se može ponoviti, a rizik od smrti pacijenta također je velik.

Kako utvrditi vjerojatnost plućne embolije prije pregleda?

Tromboembolija obično nema jasno vidljiv uzrok. Simptomi koji se javljaju kod PE mogu se javiti u mnogim drugim uvjetima. Stoga pacijenti nisu uvijek dijagnosticirani na vrijeme i započinju liječenje..

Trenutno su razvijene posebne ljestvice za procjenu vjerojatnosti pojave PE u pacijenta..

Ženevska ljestvica (revidirana):

ZnakBodovi
Asimetrično oticanje nogu, bol kod palpiranja duž vena.4 boda
Pokazatelji otkucaja srca:
  1. 75-94 otkucaja u minuti;
  2. više od 94 otkucaja u minuti.
  1. 3 boda;
  2. 5 bodova.
Bolovi u nogama s jedne strane.3 boda
Anamneza duboke venske tromboze i plućne embolije.3 boda
Krv u ispljuvku.2 boda
Prisutnost zloćudnog tumora.2 boda
Ozljede i operacije pretrpljene tijekom posljednjih mjesec dana.2 boda
Pacijent je stariji od 65 godina.1 bod

Tumačenje rezultata:
  • 11 bodova ili više - velika vjerojatnost PE;
  • 4-10 bodova - prosječna vjerojatnost;
  • 3 boda ili manje - mala vjerojatnost.
Kanadska ljestvica:

ZnakBodovi
Nakon procjene svih simptoma i razmatranja različitih mogućnosti dijagnoze, liječnik je došao do zaključka da je plućna embolija najvjerojatnije.
3 boda
Tromboza dubokih vena.3 boda
Puls - preko 100 otkucaja u minuti.1,5 bodova
Nedavna operacija ili produljeni odmor u krevetu.
1,5 bodova
Anamneza duboke venske tromboze i plućne embolije.1,5 bodova
Krv u ispljuvku.1 bod
Prisutnost raka.1 bod

Dijagnostika plućne embolije

Studije koje se koriste za dijagnozu plućne embolije:

Naslov studijaOpis
Elektrokardiografija (EKG)Elektrokardiografija je bilježenje električnih impulsa koji se javljaju tijekom rada srca, u obliku krivulje.

Tijekom EKG-a mogu se otkriti sljedeće promjene:

  • povećan broj otkucaja srca;
  • znakovi preopterećenja desnog atrija;
  • znakovi preopterećenja i gladovanja desne klijetke kisikom;
  • kršenje električnih impulsa u zidu desne klijetke;
  • ponekad atrijalna fibrilacija (atrijalna fibrilacija).

Slične promjene mogu se otkriti i kod drugih bolesti, na primjer kod upale pluća i tijekom teškog napada bronhijalne astme..

Ponekad elektrokardiogram pacijenta s plućnom embolijom uopće nema patoloških promjena.

RTG grudnog košaZnakovi koji se mogu otkriti na radiografijama:
  • pomicanje kupole dijafragme prema gore na zahvaćenoj strani;
  • širenje desne pretkomore i klijetke;
  • širenje korijena pluća (sjene koje stvaraju snopove bronha i krvnih žila na slikama);
  • širenje desne silazne plućne arterije (grana plućnog trupa);
  • smanjenje intenziteta vaskularnog uzorka pluća;
  • atelektaza - područja kolapsa plućnog tkiva;
  • sjena u plućima u obliku trokuta čiji je vrh usmjeren prema unutra;
  • pleuralni izljev - tekućina u prsima.
Računalna tomografija (CT)Ako se sumnja na plućnu emboliju, radi se spiralna CT angiografija. Pacijentu se ubrizgava intravensko kontrastno sredstvo i skenira. Pomoću ove metode možete točno odrediti mjesto krvnog ugruška i zahvaćene grane plućne arterije..
Magnetska rezonancija (MRI)Studija pomaže vizualizirati grane plućne arterije i otkriti tromb.
AngiopulmonografijaRentgenska kontrastna studija, tijekom koje se otopina kontrastnog sredstva ubrizgava u plućnu arteriju. Plućna angiografija smatra se „zlatnim standardom“ u dijagnozi plućne embolije. Fotografije prikazuju posude umrljane kontrastom, a jedna od njih naglo se prekida - na ovom mjestu nalazi se krvni ugrušak.
Ultrazvučni pregled srca (ehokardiografija)Znakovi koji se mogu otkriti ultrazvučnim pregledom srca:
  • širenje desne klijetke;
  • slabljenje kontrakcija desne klijetke;
  • oticanje interventrikularnog septuma prema lijevoj komori;
  • povratni protok krvi kroz trikuspidalni zalistak iz desne klijetke u desnu pretkomoru (normalno ventil prolazi krv samo iz pretkomore u komoru);
  • neki bolesnici imaju trombe u pretkomorskoj i ventrikularnoj šupljini.
UZV venaUltrazvučno snimanje vena pomaže identificirati posudu koja je postala izvor trombembolije. Ako je potrebno, može se nadopuniti Doppler ultrazvukom koji pomaže u procjeni intenziteta krvotoka.
Ako liječnik pritisne ultrazvučnu sondu na venu, ali ona se ne sruši, onda je to znak da se u njenom lumenu nalazi krvni ugrušak.
ScintigrafijaAko se sumnja na plućnu tromboemboliju, provodi se ventilacijska perfuzijska scintigrafija.

Sadržaj informacija ove metode je 90%. Koristi se u slučajevima kada pacijent ima kontraindikacije za računalnu tomografiju.

Scintigrafija identificira područja pluća koja primaju zrak, ali ometaju protok krvi.

Određivanje razine d-dimeraD-dimer je tvar koja nastaje tijekom razgradnje fibrina (protein koji igra ključnu ulogu u procesu zgrušavanja krvi). Povećanje razine d-dimera u krvi ukazuje na nedavno stvaranje krvnih ugrušaka.

Povećanje razine d-dimera otkriveno je u 90% bolesnika s PE. Ali nalazi se i kod brojnih drugih bolesti. Stoga se ne možemo pouzdati samo u rezultate ove studije..

Ako je razina d-dimera u krvi u granicama normale, to često omogućuje isključivanje plućne trombembolije.

Liječenje

Liječenje plućne embolije lijekovima


LijekOpisPrimjena i doziranje
Natrijev heparin (natrijev heparin)Heparin je tvar koja nastaje u ljudskom tijelu i drugim sisavcima. Inhibira enzim trombin koji igra važnu ulogu u procesu zgrušavanja krvi.Odmah se intravenozno ubrizgava 5000 - 10000 IU heparina. Zatim - kapati 1000-1500 jedinica na sat.
Tijek liječenja je 5-10 dana.
Nadroparin kalcij (fraxiparin)Heparin male molekularne težine, koji se dobiva iz crijevne sluznice svinja. Suzbija proces zgrušavanja krvi, a također djeluje protuupalno i suzbija imunitet.Ubrizgajte 0,5-0,8 ml supkutano 2 puta dnevno.
Tijek liječenja je 5-10 dana.
Enoksaparin natrijHeparin male molekularne težine.Ubrizgajte 0,5-0,8 ml supkutano 2 puta dnevno.
Tijek liječenja je 5-10 dana.
VarfarinLijek koji inhibira sintezu u jetri proteina potrebnih za zgrušavanje krvi. Propisuje se paralelno s pripravcima heparina 2. dana liječenja.Obrazac izdanja:
Tablete od 2,5 mg (0,0025 g).
Doziranja:
U prva 1-2 dana varfarin se propisuje u dozi od 10 mg jednom dnevno. Tada se doza smanjuje na 5-7,5 mg jednom dnevno.
Tijek liječenja je 3-6 mjeseci.
FondaparinuksSintetički lijek. Suzbija funkciju tvari koje sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi. Ponekad se koristi za liječenje plućne embolije.

StreptokinazaStreptokinaza se dobiva iz β-hemolitičkog streptokoka skupine C. Aktivira enzim plazmin koji razgrađuje krvni ugrušak. Streptokinaza djeluje ne samo na površinu tromba, već i prodire u njega. Najaktivniji protiv novonastalih krvnih ugrušaka.Shema 1.
Primjenjuje se intravenozno kao otopina u dozi od 1,5 milijuna IU (međunarodne jedinice) tijekom 2 sata. U ovom trenutku, primjena heparina je zaustavljena.

Shema 2.

  • Ubrizgajte 250 000 IU lijeka intravenozno tijekom 30 minuta.
  • Zatim - 100.000 IU na sat tijekom 12-24 sata.
UrokinazaLijek koji se dobiva iz kulture ljudskih stanica bubrega. Aktivira enzim plazmin koji uništava krvne ugruške. Za razliku od streptokinaze, manje je vjerojatno da će izazvati alergijske reakcije.Shema 1.
Primjenjuje se intravenozno kao otopina u dozi od 3 milijuna IU tijekom 2 sata. U ovom trenutku, primjena heparina je zaustavljena.

Shema 2.

  • Primjenjuje se intravenozno 10 minuta brzinom od 4400 IU po kilogramu težine pacijenta.
  • Zatim se daje u roku od 12-24 sata brzinom od 4400 IU po kilogramu tjelesne težine pacijenta na sat.
AlteplazaLijek koji se dobiva iz ljudskog tkiva. Aktivira enzim plazmin koji uništava krvni ugrušak. Nema antigena svojstva, stoga ne izaziva alergijske reakcije i može se ponovno upotrijebiti. Djeluje na površini i unutar krvnog ugruška.Shema 1.
Ubrizgajte 100 mg lijeka u roku od 2 sata.

Shema 2.
Lijek se daje u roku od 15 minuta brzinom od 0,6 mg po kilogramu tjelesne težine pacijenta.


Aktivnosti za masivnu plućnu emboliju

Kirurško liječenje plućne embolije

Indikacije za kirurško liječenje plućne embolije:

  • masivna trombembolija;
  • pogoršanje stanja pacijenta, unatoč kontinuiranom konzervativnom liječenju;
  • tromboembolija same plućne arterije ili njezinih velikih grana;
  • oštro ograničenje protoka krvi u pluća, popraćeno kršenjem opće cirkulacije;
  • kronična rekurentna plućna embolija;
  • naglo smanjenje krvnog tlaka;
Vrste operacija za plućnu emboliju:
  • Embolektomija - uklanjanje embolije. Ova se operacija izvodi u većini slučajeva zbog akutne plućne embolije.
  • Trombendarterektomija - uklanjanje unutarnjeg zida arterije s pričvršćenim plakom. Koristi se za kroničnu plućnu emboliju.
Operacija za tromboemboliju plućne arterije prilično je složena. Tijelo pacijenta hladi se na 28 ° C. Kirurg otvara pacijentova prsa, secirajući mu prsnu kost po duljini i dobiva pristup plućnoj arteriji. Nakon povezivanja sustava umjetne cirkulacije krvi, arterija se otvara i embolus se uklanja.

Često se kod plućne embolije desna komora i trikuspidalni zalistak protežu kao rezultat povećanog tlaka u plućnoj arteriji. U tom slučaju kirurg dodatno izvodi operaciju srca - izvodi plastičnu operaciju trikuspidalnog zaliska.

Instaliranje cava filtra

Kava filter je posebna mreža koja se postavlja u lumen donje šuplje vene. Otkinuti fragmenti krvnih ugrušaka ne mogu proći kroz njega, doći do srca i plućne arterije. Stoga je kava filter mjera prevencije PE..

Instalacija cava filtra može se izvesti kada je plućna embolija već nastupila ili unaprijed. Ovo je endovaskularna intervencija - za njezino izvođenje ne trebate incizirati kožu. Liječnik napravi ubod na koži i umetne poseban kateter kroz vratnu venu (na vratu), subklavijsku venu (u ključnoj kosti) ili veću venu safena (u bedru).

Obično se intervencija izvodi u laganoj anesteziji, dok pacijent ne osjeća bol ili nelagodu. Instalacija kava filtra traje oko sat vremena. Kirurg prolazi kateter kroz vene i nakon što dođe do željenog mjesta, u lumen vene umetne mrežicu koja se odmah ispravlja i fiksira. Zatim se izvadi kateter. Na mjestu intervencije ne stavljaju se šavovi. Pacijentu se propisuje odmor u krevetu 1-2 dana.

Više O Tahikardija

Aritmija je uobičajeno stanje kardiovaskularnog sustava koje zahtijeva pažnju na određene vježbe. Respiratorna gimnastika s srčanim aritmijama neophodna je za održavanje normalnog broja otkucaja srca.

Trudnice se prije ili kasnije suočavaju s potrebom posebnog postupka koji se naziva kardiotokografija. Ova ih kratica ponekad plaši, ali zapravo uopće ne predstavlja nikakvu opasnost, već naprotiv..

Krvna grupa glavna je genetska osobina pronađena tijekom začeća. Definira osobine ljudi, ponašanje, prehranu. Druga krvna grupa ima neke osobitosti, može se prenijeti s roditelja na dijete, nije uvijek kompatibilna s drugima.

Često nakon rada za računalom možete osjetiti umor, suhoću i pečenje očiju. Ovo je stanje često znak povećanog očnog tlaka, što dovodi do različitih oftalmoloških bolesti..