SAH - subarahnoidno cerebralno krvarenje

Subarahnoidna bolest krvarenja klinički je sindrom u kojem se stanje mozga mijenja u slučaju aneurizme krvožilnih zidova mozga. U naše vrijeme ne postoje potrebne suvremene metode dijagnoze, liječenja ovog krvarenja, stoga, ako liječenje nije pravovremeno, mogu doći do ozbiljnih posljedica. Članak opisuje uzroke, simptome, dijagnozu, načine sprječavanja krvarenja.

Što je subarahnoidno krvarenje

Bolest subarahnoidnog krvarenja (SAH) naziva se i hemoragijskim moždanim udarom. Ovo je akutni poremećaj cerebralne cirkulacije. Kao rezultat puknuća aneurizme (širenje lokalne krvne žile, uslijed čega se njihovi zidovi mijenjaju ili oštećuju), krv može teći u subarahnoidni prostor (subarahnoidni prostor, pia mater). Ovo se krvarenje smatra najtežim među ostalim moždanim udarom..

Uzroci subarahnoidnog krvarenja

Uzroci krvarenja su različiti. Glavna je kršenje integriteta zida intrakranijalne arterije. SAH ima i druge razloge: nagli porast krvnog tlaka, oštećenje mozga kod kronične ovisnosti o drogama, alkoholizam, unos ili predoziranje antikoagulansima i druge bolesti. Uzroci krvarenja dijele se na traumatične i spontane..

Traumatično

Uobičajeni traumatični uzroci SAH razvijaju se kao rezultat izravnog oštećenja površine mozga. To uključuje prijelom kostiju lubanje, kontuziju ili kompresiju mozga. Novorođeno dijete može razviti subarahnoidno krvarenje iz razloga kao što su: uska zdjelica, ozljeda glave tijekom poroda, intrauterine infekcije, fetalna hipoksija.

Spontano

Čest uzrok netraumatičnog SAH je puknuta aneurizma. Razvija se kao rezultat takvog čimbenika kao što je oštar skok krvnog tlaka. To se događa ako dižete utege, napregnuti tijekom stolice, jako kašljete ili jako brinete zbog nečega ili nekoga. Kao rezultat, u posudama se javljaju patološke promjene:

  • vaskularni tumori;
  • vrećaste ili piling aneurizme;
  • vaskulitis;
  • kongenitalne vaskularne patologije (arterija i vena isprepletene ili povezane);
  • bolesti krvi,
  • cerebralna venska tromboza;
  • toksična ili gljivična upala zidova arterija;
  • krvarenje u hipofizi;
  • moždane metastaze;
  • puknuće arterije u blizini moždanog debla.

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika za razvoj SAH uključuju mnoge bolesti, loše navike i trudnoću. Evo popisa nekih od njih:

  • arterijska hipertenzija;
  • hiperkolesterolemija;
  • hipertonična bolest;
  • ateroskleroza;
  • uporaba droga (kokain);
  • uzimanje oralnih kontraceptiva;
  • pušenje;
  • kronični alkoholizam;
  • pretilost ili prekomjerna tjelesna težina;
  • porođaj.

Klasifikacija subarahnoidnog krvarenja

Bolest subarahnoidnog krvarenja ima svoju klasifikaciju. Određuje se pomoću osnovnih podataka dobivenih CT ili MRI. Izračuni uzimaju u obzir masivnost krvarenja, kombinaciju s parenhimskim, ventrikularnim krvarenjima u lubanjskoj šupljini. Na temelju rezultata dijagnostike utvrđuje se vrsta subarahnoidnog krvarenja: izolirano, parenhimsko, ventrikularno ili parenhimsko-ventrikularno krvarenje.

Hunt Hess skala

Postoje tri posebne gradacijske skale za procjenu SAH u neurologiji. Prikazuju stanje pacijenta, količinu krvi u moždanim komorama (ventrikularno krvarenje), ishode krvarenja. Svaka razina odražava ozbiljnost stanja, stopu preživljavanja ili žarišni neurološki deficit. Jednu takvu ljestvicu predložili su 1968. Hunt i Hess. Pomoću ove ljestvice moći ćete sami odrediti stanje pacijenta, međutim, za bilo kakve simptome preporučujemo da se obratite svom liječniku radi detaljne dijagnoze. Ukupne razine na skali od 5:

  • Razina 1: postoji lagana glavobolja, lagana ukočenost okcipitalnih mišića. Do 70% pacijenata preživi na ovoj razini;
  • Razina 2: umjerena do jaka glavobolja, umjerena okcipitalna tvrdoća i neurološki nedostaci. Stopa preživljavanja je 60% bolesnika;
  • Razina 3: Prisutni omamljujući i minimalni neurološki deficit. Do 50% pacijenata preživi na ovoj razini;
  • Razina 4: postoji snažna depresija svijesti, nepotpuna paraliza, povećani tonus mišića i autonomni poremećaji. Stopa preživljavanja je do 20% bolesnika;
  • Razina 5: agonija, povećani tonus svih mišića, duboka koma. Samo 10% bolesnika preživi.
  • Što je FGDS
  • Što je menstruacija za djevojčice
  • Kako ukusno kuhati skušu u pećnici - recepti s fotografijama

Simptomi vrećanog mozga

Postoje mnogi uobičajeni simptomi SAH, međutim, najčešći od njih je napad jake i iznenadne boli u glavi. Naziva se i gromovitim, dolazi brzo i trenutno nestaje. Mnogi je opisuju kao najjaču cefalalgiju u cijelom životu. Tada se glavobolja vraća i pojavljuju se drugi znakovi krvarenja:

  • Strah od svjetlosti. Pacijent ne može mirno gledati bilo koji izvor svjetlosti, osjeća se bolna nelagoda očnih jabučica.
  • Nedostatak (gubitak) svijesti.
  • Mučnina, povraćanje. Istodobno, nema olakšanja.
  • Konvulzije.
  • Psihomotorna agitacija. Intenzivna je aktivnost tijekom koje pacijent može fizički naštetiti drugima i sebi.
  • Strabizam.
  • Plućni edem.
  • Oštećen govor. Pacijent ne može normalno govoriti, ponekad ne razumije poznati jezik.
  • Kršenje osjetljivosti kože tijela.

Atipični oblici

Kod SAH uočavaju se i atipični oblici. Postoje samo tri - migrenska, pseudohipertenzivna i pseudoupalna. U prvom se obliku opaža glavobolja bez gubitka svijesti. U slučaju pseudohipertenzivnog oblika, opažaju se hipertenzija, glavobolja, povišeni krvni tlak (hipertenzija), pogoršanje i ponovljeno krvarenje.

S lažno-upalnim oblikom, opažaju se meningitis, glavobolja, meningealni znakovi i vrućica (porast temperature iznad 38 stupnjeva). Može postojati dezorijentacija, psihomotorna agitacija i poremećena svijest pacijenta. To se događa samo kada pukne aneurizma prednje moždane arterije koja opskrbljuje krvlju frontalne režnjeve mozga..

Subarahnoidni moždani udar

Polovica bolesnika s aneurizmom ima subarahnoidni moždani udar s malo ili nimalo simptoma. Drugu polovicu boli glava u čelu i očima, a može trajati nekoliko sati ili nekoliko dana. Subarahnoidni moždani udar ostali simptomi:

  • epileptični napadaji;
  • anizokorija;
  • strabizam;
  • smanjen vid;
  • gubitak svijesti (povezan s potpunim spazmom cerebralnih žila);
  • mučnina;
  • povraćanje;
  • sporo disanje;
  • bradikardija;
  • porast temperature;
  • poremećaj pamćenja, vida, govora i mentalni poremećaj.

Kako dijagnosticirati

Subarahnoidno krvarenje može se dijagnosticirati samo uz pomoć kompleksa neuroloških studija koje se provode u plaćenim klinikama. Prvo, liječnik pita pacijenta: postavljaju se pitanja koliko su se prije simptomi pojavili, je li bilo ozljeda ili skokova pritiska i ima li pacijent loše navike. Zatim se pacijent pregledava kako bi se otkrili znakovi neuroloških poremećaja, a također i da bi se procijenila razina svijesti pacijenta.

Zatim uzmite test krvi kako biste utvrdili zgrušavanje krvi. Zatim se izvodi lumbalna punkcija. Da bi to učinili, uzimaju posebnu iglu i prave proboj u lumbalnom području od nekoliko milimetara, vadeći nekoliko mililitara likvora. Ako se u likvoru nalazi mala količina krvi (ugrušaka), tada dolazi do krvarenja u subarahnoidnom prostoru. Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija izvode se radi proučavanja strukture mozga i lociranja mjesta krvarenja.

Ehoencefalografija može otkriti intrakranijalno subarahnoidno krvarenje, koje može istisnuti mozak. Transkranijalna doppler ultrazvuk može se koristiti za procjenu protoka krvi u arterijama mozga. To će pomoći utvrditi gdje se javlja vazokonstrikcija. Korištenjem angiografije magnetske rezonancije moguće je procijeniti cjelovitost moždanih arterija, njihovu vodljivost.

Liječenje subarahnoidnog krvarenja

Ako se utvrdi da budući pacijent ima barem jedan simptom SAH, liječnici ga šalju na određene studije, koje su gore opisane, kako bi održao normalno stanje. Tada stručnjaci izračunavaju čimbenike koji mogu utjecati na ishod SAH. Rano započinjanje liječenja djelotvorno je u prva 3 sata nakon otkrivanja bolesti. Postoje 3 vrste terapije:

  • brza hospitalizacija;
  • bazalna terapija;
  • kirurška intervencija.

Subarahnoidno krvarenje: oblici i uzroci, simptomi, liječenje i moguće posljedice

Hemoragični procesi, odnosno izljev krvi u moždane ovojnice, nalaze se u praksi neurologa i specijaliziranih kirurga u 27-30% slučajeva od općih lezija moždanih struktura. Stanje zahtijeva hitnu medicinsku korekciju, moguće kirurškim metodama.

Subarahnoidno krvarenje je akutni hemoragijski proces, izljev tekućeg vezivnog tkiva u moždane strukture s razvojem odumiranja stanica neurocita. Moguće je da su komplikacije opasne po život i zdravlje, vjerojatnost smrti varira od 20 do 70%, ovisno o opsegu lezije i lokalizaciji krvarenja.

Simptomi su netipični, u početku je teško razumjeti što se dogodilo, kako za pacijenta, tako i za stručnjaka. Potrebna inspekcija.

Znakovi su ograničeni na intenzivnu glavobolju i početni neurološki deficit. Kompletna klinička slika razvija se nekoliko sati nakon početka, kada u mozgu započinju nepovratne promjene.

Oporavak je moguć, predviđanja se razlikuju od slučaja do slučaja. Potrebna hitna hospitalizacija.

Mehanizam razvoja

Da biste razumjeli bit patološkog procesa, trebate svladati neke anatomske informacije. Mozak i njegova okolna tkiva nisu homogena struktura. Sastoji se od nekoliko, konvencionalno rečeno, "slojeva".

Najdublja je meka ljuska. Smještena posebno blizu cerebralnih tkiva, krvarenja na ovom području brzo dovode do kompresije i smrti neurona s razvojem ozbiljnih neuroloških deficita.

Slijedi srednji, samo subarahnoidni ili arahnoidni prostor. Potonji je tvrda ljuska. Blizu lubanje iznutra.

Subarahnoidno krvarenje nosi ogromnu opasnost. Tekuće vezivno tkivo teče u prostor između dva "sloja".

Stvara se velika zagušenja ili hematom. Ugrušak gura srednju i meku membranu, difuzno komprimira mozak i okolne strukture, odnosno duž cijelog promjera.

Ako se subarahnoidni prostor ne odvede odmah i hematom ne eliminira, ishemija moždanog tkiva započinje kao rezultat vaskularne kompresije.

Ovo je izravan put do sekundarne nekroze moždanih struktura. Rezultat stanične smrti - trajni neurološki deficit ili smrt pacijenta.

Subarahnoidno krvarenje smatra se oblikom moždanog udara, ali nema uvijek unutarnje, organsko podrijetlo. Razloge morate razumjeti odvojeno, kao dio dijagnoze.

Klasifikacija

Tipizacija se provodi na nekoliko osnova. U ovom je slučaju za jednostavnog pacijenta važan samo etiološki kriterij.

Prema njemu se postupak dijeli na:

  • Traumatični oblik. Kao što slijedi iz opisa, izazvan je mehaničkim čimbenikom: udarac tupim predmetom, pad i drugi trenuci mogu prouzročiti puknuće žile i krvarenje.
  • Spontana (netraumatična) ili organska sorta. Puno je rjeđe. Uglavnom u bolesnika sa smanjenom vaskularnom elastičnošću, tumorima moždanih struktura i drugim bolestima.

Ovisno o obliku kršenja, provodi se jedno ili drugo liječenje. U slučaju traume nisu potrebne dodatne etiotropne mjere, faktor nastaje iznenada i jednako brzo blijedi, ostavljajući posljedicu s kojom se trebate boriti.

Druga klasifikacija skreće pozornost na lokalizaciju krvarenja.

  • Izolirani oblik. Krv se nalazi unutar subarahnoidnog prostora. Nema kompresije mozga, simptomi su minimalni. Ova je sorta manje opasna za zdravlje i život..
  • Difuzni ili kombinirani tip. Pozvane su još 3-4 podvrste ovog patološkog procesa. Ali imena ne igraju puno za pacijenta. Nazvani su ovisno o smjeru negativnog utjecaja..

Fisherova klasifikacija smatra se općeprihvaćenom. Temelji se na rezultatima računalne tomografije i preklapa se s prethodnom metodom podjele. Subarahnoidno krvarenje postoji u tri oblika:

  • Prvi razred. Nema znakova kršenja. Odnosno, početna točka koja se koristi za opisivanje norme.
  • Drugi razred. Ukupna debljina oslobođenog sloja krvi iznosi 1 mm ili manje. Smatra se relativno blagim oblikom stanja, rijetko dovodi do kompresije cerebralnih tkiva i još fatalnijih komplikacija.
  • Treća klasa. Sloj krvi je veći od 1 mm, izraženi su simptomi neurološkog plana. Potrebno je hitno liječenje. Moguća smrt pacijenta od kršenja vitalnih funkcija.
  • Četvrti razred. Masivno krvarenje. Kompresija moždanih struktura. Teška simptomatologija, bruto neurološki deficit. Potrebna operacija.
Pažnja:

Preporučljivo je započeti liječenje u prvom satu nakon početka poremećaja. Dalje izgledi za uspjeh padaju.

Simptomi

Manifestacije ovise o količini oslobođene krvi, veličini hematoma. Opće komponente mozga su na prvom mjestu.

  • Glavobolja. Izuzetno intenzivan, nepodnošljiv karakter. Javlja se oštro, slično udarcu čekićem u zatiljak. Popraćeno osjećajem snažnog natezanja negdje u lubanji.

Bale, pucajte, ne ovisi o otkucajima srca. Razlog tako izraženog trenutka leži u istezanju subarahnoidnog prostora i kompresiji tkiva, kao i puknuću žile. Sve tri ove strukture bogato su inervirane, što dovodi do sindroma nepodnošljive boli..

  • Dvostruko u očima. Zbog nemogućnosti fokusiranja na subjekt, vid je zamagljen. Ovo je privremena pojava. Traje prvih nekoliko desetaka minuta ako vidni putovi nisu pogođeni..
  • Vrtoglavica. Izraženo, osoba nije u mogućnosti snalaziti se u svemiru. Zauzima prisilni ležeći položaj kako bi nekako nadoknadio povredu dobrobiti.
  • Mučnina i povraćanje su mogući, ali relativno rijetki. Takav se simptom ne smatra produljenim. Ovo je kratkoročni fenomen.
  • Bol u jednom oku. Sa strane poraza. Rijetko se dogodi, ne više od 3-5% situacija.
  • Moguć je gubitak vida. Takozvana monokularna sljepoća (s jedne strane). Manifestacije su također relativno rijetke.
  • Konvulzije. Tonik-klonički. Po prirodi podsjećaju na epileptični napadaj, što je, u osnovi, i stanje. Epizoda traje nekoliko minuta, može se ponoviti, što se smatra nepovoljnim znakom. Govori o masivnom oštećenju moždanih tkiva.

To je glavna klinička slika. Vodeći simptomi subarahnoidnog krvarenja u mozgu su bol i vrtoglavica.

Ostali mogući znakovi:

  • Gubitak svijesti. Duboko onesvještavanje teško je izvući osobu iz njega, standardne metode ne pomažu. Javlja se u 3-5% slučajeva. Možda rjeđe.
  • Govorni poremećaji. Po vrsti djelomične ili potpune paralize mišića koji sudjeluju u artikulaciji.
  • Slabost u polovici tijela.
  • Bolna reakcija na svjetlost ili zvuk. Štoviše, intenzitet podražaja može biti minimalan. Prag je značajno smanjen.
  • Slabost mišića vrata na pozadini hiperkineze (patološka napetost).

Klinički se znakovi postupno međusobno nalažu. U nekim je slučajevima kompleks ograničen na jaku jaku glavobolju..

Uzroci

Čimbenici razvoja su višestruki. Klasična situacija je traumatična ozljeda mozga. U ovom je slučaju subarahnoidni hematom velik, jer je mehanički učinak rijetko malog intenziteta.

Među organskim čimbenicima vođa se smatra arterijskom aneurizmom - vaskularnom izbočinom zida.

Puknuće dovodi do masivnog krvarenja. Štoviše, sama patologija ne nestaje. Potrebno liječenje. Moguć je recidiv i smrt pacijenta.

Ostale su mogućnosti puno rjeđe. To su benigni ili zloćudni tumori mozga, encefalitis, meningitis, upalne patologije moždanih struktura, arteriovenske malformacije (veze s medom s posudama različitih vrsta), pretrpljene ozljede vrata također mogu postati čimbenik u razvoju poremećaja.

Postoje i rijetke genetske, autoimune patologije koje nisu od velike važnosti - uključujući vaskulitis, međutim, one su opisane u kliničkoj literaturi. Stoga liječnici procjenjuju vjerojatnost rijetkih kršenja, ali na kraju ih počinju tražiti.

Dijagnostika

Pregled se provodi hitno u okviru neurološke bolnice. Prijevoz je neposredan, što se ranije započne s terapijom, veće su šanse za uspješan ishod.

Nema vremena za duga istraživanja. Ako je pacijent pri svijesti, intervjuira se zbog pritužbi. Kad se onesvijestite ili ste u komi, razgovarajte s rodbinom. Procjena osnovnih refleksa je obavezna.

Odmah nakon prijema, liječnici traže mogućnost MRI dijagnostike. To je osnova koja vam omogućuje vizualizaciju tkiva, otkrivanje lokalizacije krvarenja, procjenu veličine hematoma, a također razrađivanje taktike terapije i kirurškog pristupa ako postoje indikacije za kirurško liječenje.

Provjera se vrši pomoću tomografije, ovo je ključni događaj. Međutim, nije uvijek moguće uspostaviti dijagnozu čak i na tako osjetljiv i informativan način..

Tada pribjegavaju punkciji kralježnice. Tipični znak hitne medicinske pomoći je krv u tekućini. Zatim se poduzimaju mjere za stabilizaciju položaja pacijenta..

Na kraju to možete detaljnije shvatiti.

Prikazane su sljedeće tehnike:

  • Refleksno istraživanje (rutinsko neurološko). Pruža informacije o sigurnosti viših živčanih aktivnosti.
  • Ponovljeni MRI ako je naznačeno.
  • Intervjuiranje pacijenta ako je svjestan trenutnog zdravstvenog stanja.

Anketa se provodi hitno. Vjerojatni ishod ovisi o brzini otkrivanja patološkog procesa. Obično se dijagnoza SAH pretpostavlja nakon rutinskih aktivnosti, MRI postavlja sve na svoje mjesto. Nema poteškoća u identificiranju, osim u rijetkim kliničkim slučajevima.

Liječenje

Terapija je kirurška ili konzervativna. Prema procjeni stručnjaka, na temelju prirode i težine patološkog procesa.

Shema korekcije lijekova je standardna, razlikuju se samo nazivi sredstava i doze:

  • Antihipertenzivno. Smanjuje krvni tlak. Beta blokatori, antagonisti kalcija, lijekovi centralnog djelovanja, ACE inhibitori. Kardiolog mora biti povezan s liječenjem, jer pogrešno odabrana kombinacija može zaustaviti stanje bubrega i srca.
  • Narkotična sredstva za ublažavanje boli poput morfija. Ublažavaju nelagodu. Budući da su izuzetno intenzivni, improvizirani lijekovi neće pomoći uzroku..
  • Cerebrovaskularni. Da bi se osigurala normalna cerebralna cirkulacija. Actovegin, Piracetam, Nimodipin. Propisuje se dugoročno, sve dok se pacijent potpuno ne oporavi.
  • Antikonvulzivi prema indikacijama. Kao i lijekovi za povraćanje.

Kirurško liječenje propisuje se ako za to postoji razlog. Ovo je veliki hematom koji komprimira moždano tkivo ili aneurizmu jedne od žila.

U prvom se slučaju nakupljanje krvi uklanja otvorenim pristupom, čime se negira štetni čimbenik. Ovo je ozbiljna traumatična operacija, ali nema alternative.

U drugoj su situaciji moguće opcije. Clip-on kopče koriste se za uklanjanje izbočenja zida ili endovaskularne začepljenja. Te su tehnike nešto lakše i manje interventne..

Rehabilitacija

Terapija se nastavlja nakon otpusta iz bolnice. Na kraju odgođenog subarahnoidnog moždanog udara, pacijent dobiva puno negativnih simptoma. To su kratkotrajne komplikacije ili neurološki deficiti.

Među takvim neugodnim pojavama: glavobolja redovite prirode, jaka slabost, nesanica, djelomični ili potpuni gubitak osjetljivosti, oštećenje vida. Da bi se riješili ti problemi, uključeni su specijalizirani stručnjaci treće strane.

Među metodama korekcije tijekom razdoblja rehabilitacije:

  • Prijem ne-opojnih analgetika prema indikacijama. Pentalgin kao glavno sredstvo na bazi natrijevog metamizol.
  • Fizioterapijske vježbe za normalizaciju motoričke aktivnosti, motoričkih funkcija.
  • Razvijanje jasnog rasporeda spavanja i buđenja. Prema indikacijama, kratkotrajna uporaba posebnih lijekova.
  • Pješačenje 40-50 minuta dnevno, po mogućnosti dva puta: ujutro i navečer. Vrijeme se može postupno povećavati.

Prognoza

Ako vitalni centri nisu zahvaćeni, volumen krvarenja je beznačajan, ishod je najčešće povoljan. Čimbenici koji poboljšavaju vjerojatni ishod hitne medicinske pomoći:

  • Mlada dob. Ispod 40 godina.
  • Relativno blaga varijanta patološkog procesa. Prema opisanoj Fisherovoj klasifikaciji - klasa 2.
  • Odsutnost izraženog simptomatskog kompleksa. Osim glavobolje, koja se uvijek bilježi.
  • Blagi neurološki deficit, pogotovo ako ga nema. Kaže da su važni centri mozga normalni.
  • Nedostatak kompresije moždanih struktura.

Traumatično subarahnoidno krvarenje obično je teže od ostalih mogućnosti, jer mehanički čimbenik dovodi do opsežnog uništavanja krvnih žila i masivnog krvarenja.

Klasični provokatori - prometna nesreća, pad s motocikla, bicikla, velika nadmorska visina u drugim situacijama.

Što se tiče statistike, približno 40% pacijenata umire u prehospitalnoj i bolničkoj fazi..

Samo četvrtina žrtava može računati na potpuni oporavak. Tijekom prve godine 40% pacijenata umire ili malo više.

Statistika je depresivna. Mnogo ovisi o tome kada započnete liječenje.

Moguće posljedice

Popis komplikacija je širok, pojave nisu uvijek dovoljno očite.

  • Kognitivno oštećenje glavna je posljedica SAH. Očituju se smanjenjem produktivnosti mišljenja i brzine mentalne aktivnosti. Posebno je pogođeno pamćenje, čiji se potpuni oporavak rijetko postiže..
  • Emocionalna odstupanja. Implicitno kršenje koje nije uvijek povezano s prenesenom patologijom. Anksiozni sindrom, fobija. U pozadini očekivanja ponovljenog krvarenja. Liječi se psihoterapijskim metodama i uz pomoć sedativa.
  • Epilepsija. Nakon oštećenja hipokampusa, sljepoočnog ili frontalnog režnja mozga.
  • Hidrocefalus. Povećanje količine cerebrospinalne tekućine zbog pogoršanja sustava odvodnje.
  • Moždani udar. Kao rezultat vaskularne kompresije hematomom. Javlja se kao komplikacija u 15-20% kliničkih slučajeva.
  • Povratak krvarenja. Događa se u prvih nekoliko dana kao rana posljedica. Dramatično povećava rizik od smrti ili teške invalidnosti.

Prevencija negativnih posljedica nakon hitne situacije dio je strukture terapijskih mjera. Problem se rješava paralelno s drugima.

Subarahnoidno krvarenje (SAH) u mnogim je slučajevima fatalno. Zahtijeva hitnu hospitalizaciju i pomoć. Što prije to bolje.

Šanse za preživljavanje su oko 60%, vjerojatnost potpunog oporavka u prosjeku je 20-25%.

Opća tendencija - smrt prvih dana, ako je pacijent preživio - postupna kompenzacija funkcija u početnih šest mjeseci ili 12 mjeseci.

Subarahnoidno krvarenje

Subarahnoidno krvarenje je stanje uzrokovano cerebralnim krvarenjem u kojem se krv nakuplja u subarahnoidnom prostoru moždanih membrana. Karakterizira je intenzivna i oštra glavobolja, kratkotrajni gubitak svijesti i zbunjenost u kombinaciji s hipertermijom i meningealnim simptomatskim kompleksom. Dijagnosticirano CT-om i angiografijom mozga; ako su nedostupni - prisutnošću krvi u likvoru. Osnova liječenja je osnovna terapija, ublažavanje angiospazma i kirurško isključivanje cerebralne aneurizme iz krvotoka..

ICD-10

  • Uzroci
    • Faktori rizika
  • Klasifikacija
  • Simptomi subarahnoidnog krvarenja
    • Prehemoragično razdoblje
    • Akutno razdoblje
    • Atipični oblici SAK-a
  • Komplikacije SAH-a
  • Dijagnostika
  • Liječenje subarahnoidnog krvarenja
    • Osnovna i specifična terapija
    • Kirurgija
  • Prognoza i prevencija
  • Cijene liječenja

Opće informacije

Subarahnoidno krvarenje (SAH) zasebna je vrsta hemoragijskog moždanog udara, kod kojeg dolazi do odljeva krvi u subarahnoidni (subarahnoidni) prostor. Potonji se nalazi između arahnoidne (arahnoidne) i meke cerebralne membrane, sadrži cerebrospinalnu tekućinu. Krv izlivena u subarahnoidni prostor povećava volumen tekućine u njemu, što dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Iritacija meke moždane membrane javlja se s razvojem aseptičnog meningitisa.

Spazam krvnih žila koji se javlja kao odgovor na krvarenje može uzrokovati ishemiju u određenim dijelovima mozga uz pojavu ishemijskog moždanog udara ili TIA. Subarahnoidno krvarenje čini oko 10% svih moždanih udara. Njegova učestalost pojavljivanja godišnje varira od 6 do 20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. SAH se u pravilu dijagnosticira osobama starijim od 20 godina, najčešće (do 80% slučajeva) u rasponu od 40 do 65 godina..

Uzroci

Subarahnoidno krvarenje najčešće je komplikacija cerebrovaskularnih bolesti i ozljeda glave..

  • Ruptura vaskularne aneurizme. Uzrok je subarahnoidnom krvarenju u 70-85% slučajeva. U prisutnosti cerebralne aneurizme, vjerojatnost njenog pucanja kreće se od 1% do 5% godišnje i od 10% do 30% tijekom cijelog života. Bolesti često praćene prisutnošću cerebralne aneurizme uključuju: Ehlers-Danlosov sindrom, fakomatozu, Marfanov sindrom, anomalije kruga Willisa, koarktaciju aorte, kongenitalnu hemoragijsku telangiektaziju, policističnu bolest bubrega i druge kongenitalne bolesti. Cerebralni AVM obično rezultiraju ventrikularnim krvarenjem ili parenhimsko-subarahnoidnim krvarenjem i rijetko uzrokuju izolirani SAH.
  • Trauma glave. Subarahnoidno krvarenje traumatične geneze događa se kod TBI-a, a uzrokovano je vaskularnom ozljedom u prijelomu lubanje, ozljedi mozga ili kompresiji. Primjer takvog SAH je subarahnoidno krvarenje uzrokovano rođenjem traume novorođenčeta. Čimbenici rizika za SAH novorođenčeta su uska zdjelica u porođajne žene, brzi porođaj, trudnoća nakon trudnoće, intrauterine infekcije, veliki fetus, anomalije fetusa, nedonoščad.
  • Patologija ekranijalnih arterija. Subarahnoidno krvarenje može biti posljedica disekcije kralješnične ili karotidne arterije. U ogromnoj većini slučajeva govorimo o raslojavanju ekstrakranijalnih dijelova kralješničkih arterija, šireći se u njegovo intraduralno područje..
  • Rijetki čimbenici. U nekim slučajevima SAH uzrokuju srčani miksomi, cerebralni tumor, vaskulitis, angiopatija kod amiloidoze, srpasta anemija, razne koagulopatije, antikoagulantno liječenje.

Faktori rizika

Uz izravne uzroke SAH, razlikuju se čimbenici koji pridonose tome: arterijska hipertenzija, alkoholizam, ateroskleroza i hiperkolesterolemija, pušenje. U 15-20% SAH nije moguće utvrditi uzrok krvarenja. U takvim slučajevima govore o kriptogenoj prirodi SAH. Te mogućnosti uključuju neaneurizmalno perimesencefalno benigno subarahnoidno krvarenje, kod kojeg se krvarenje javlja u cisternama koje okružuju srednji mozak.

Klasifikacija

U skladu s etiofaktorom, subarahnoidno krvarenje klasificira se na posttraumatsko i spontano. S prvom se opcijom često suočavaju traumatolozi, s drugom - stručnjaci u području neurologije. Ovisno o području krvarenja, razlikuju se izolirani i kombinirani SAH. Potonji se pak dijeli na subarahnoidno-ventrikularni, subarahnoidno-parenhimski i subarahnoidno-parenhimsko-ventrikularni.

U svjetskoj medicini široko se koristi Fisherova klasifikacija koja se temelji na prevalenciji SAH na temelju rezultata CT skeniranja mozga. U skladu s tim postoje:

  • razred 1 - nema krvi
  • klasa 2 - SAK debljine manje od 1 mm bez grudica
  • klasa 3 - SAK s debljinom većom od 1 mm ili s prisutnošću grudica
  • klasa 4 - pretežno parenhimsko ili ventrikularno krvarenje.

Simptomi subarahnoidnog krvarenja

Prehemoragično razdoblje

Prekursori SAH opažaju se u 10-15% bolesnika. Uzrokovani su prisutnošću aneurizme s razrijeđenim zidovima kroz koje procuri tekući dio krvi. Vrijeme pojave prekursora varira od dana do 2 tjedna prije SAH-a. Neki ga autori razlikuju kao predhemoragično razdoblje. U ovom trenutku pacijenti primjećuju prolaznu cefalgiju, vrtoglavicu, mučninu, prolazne fokalne simptome (oštećenje trigeminalnog živca, okulomotorni poremećaji, pareze, oštećenje vida, afazija itd.). U nazočnosti divovske aneurizme, klinika prehemoragičnog razdoblja ima tumor sličan karakter u obliku progresivnih cerebralnih i fokalnih simptoma.

Akutno razdoblje

Subarahnoidno krvarenje manifestira se akutnom intenzivnom glavoboljom i poremećajima svijesti. S aneurizmalnim SAH uočava se neobično jaka, munjevita brzina cefalalgije. S disekcijom arterija, glavobolja je dvofazna. Tipični su kratkotrajni gubitak svijesti i zbunjenost koja traje i do 5-10 dana. Moguća je psihomotorna agitacija. Dugotrajni gubitak svijesti i razvoj njegovih teških poremećaja (koma) svjedoče u prilog jakom krvarenju s odljevom krvi u moždane komore.

Patognomonični znak SAH je kompleks meningealnih simptoma: povraćanje, ukočenost mišića vrata, hiperestezija, fotofobija i meningealni simptomi Kernigova i Brudzinskog. Pojavljuje se i napreduje prvog dana krvarenja, može biti različite težine i trajati od nekoliko dana do mjesec dana. Dodavanje žarišnih neuroloških simptoma prvog dana govori u prilog kombiniranom parenhimsko-subarahnoidnom krvarenju. Kasnija pojava fokalnih simptoma može biti posljedica sekundarnog ishemijskog oštećenja moždanog tkiva, što je uočeno u 25% SAH.

Obično se subarahnoidno krvarenje javlja s porastom temperature do febrilnog stanja i viscero-vegetativnim poremećajima: bradikardija, arterijska hipertenzija, u težim slučajevima, respiratorni i srčani poremećaji. Hipertermija može biti odgođene prirode i javlja se kao rezultat kemijskog djelovanja produkata razgradnje krvi na cerebralne membrane i termoregulacijski centar. Napadaji se javljaju u 10% slučajeva..

Atipični oblici SAK-a

U trećine bolesnika subarahnoidno krvarenje ima atipičan tijek, prerušen u migrenski paroksizam, akutnu psihozu, meningitis, hipertenzivnu krizu, cervikalni išijas.

  • Oblik migrene. Nastavlja s iznenadnom pojavom cefalalgije bez gubitka svijesti. Meningealni simptomatski kompleks manifestira se nakon 3-7 dana u pozadini pogoršanja stanja pacijenta.
  • Lažni hipertenzivni oblik. Često se smatra hipertenzivnom krizom. Budući da se očituje cefalalgijom u pozadini visokog krvnog tlaka. Subarahnoidno krvarenje dijagnosticira se tijekom naknadnog pregleda pacijenta u slučaju pogoršanja ili ponovnog krvarenja.
  • Pseudoupalni oblik oponaša meningitis. Postoji cefalalgija, febrilno stanje, ozbiljni meningealni simptomi.
  • Pseudo-psihotični oblik karakterizira prevladavanje psihosimptomatike: dezorijentacija, delirij, izražena psihomotorna agitacija. Promatrano kada pukne aneurizma prednje moždane arterije koja opskrbljuje frontalne režnjeve.

Komplikacije SAH-a

Analiza rezultata transkranijalne doplerske sonografije pokazala je da je subarahnoidno krvarenje gotovo uvijek komplicirano grčem cerebralnih žila. Međutim, klinički značajan grč zabilježen je, prema različitim izvorima, u 30-60% bolesnika. Cerebralni angiospazam obično se razvije u roku od 3-5 dana. SAH i doseže maksimum 7-14 dana. Njegov stupanj izravno je u korelaciji s količinom krvi koja istječe. U 20% slučajeva primarno subarahnoidno krvarenje komplicirano je ishemijskim moždanim udarom. Uz ponovljeni SAH, učestalost cerebralnog infarkta je 2 puta veća. Komplikacije SAH uključuju i istodobno krvarenje u moždanom parenhimu, proboj krvi u komore.

U oko 18% slučajeva subarahnoidno krvarenje komplicira se akutnim hidrocefalusom, koji se javlja kada izljev cerebrospinalne tekućine blokira krvni ugrušci. Zauzvrat, hidrocefalus može dovesti do cerebralnog edema i iščašenja njegovih struktura. Somatske komplikacije uključuju dehidraciju, hiponatremiju, neurogeni plućni edem, aspiracijsku ili kongestivnu upalu pluća, aritmiju, infarkt miokarda, dekompenzaciju postojećeg zatajenja srca, PE, cistitis, pijelonefritis, čir na stomaku, GI krvarenje.

Dijagnostika

Tipična klinička slika omogućava neurologu da posumnja na subarahnoidno krvarenje. U slučaju atipičnih oblika, rana dijagnoza SAH je vrlo teška. Svi pacijenti sa sumnjom na subarahnoidno krvarenje indicirani su za CT mozga. Metoda omogućuje pouzdanu uspostavu dijagnoze u 95% SAH; prepoznati hidrocefalus, krvarenje u komore, žarišta cerebralne ishemije, cerebralni edem.

  • Tehnike snimanja. Otkrivanje krvi ispod arahnoidne membrane pokazatelj je cerebralne angiografije kako bi se utvrdio izvor krvarenja. Provodi se suvremena neinvazivna CT ili MRI angiografija. U bolesnika s najtežim SAH angiografija se radi nakon stabilizacije njihovog stanja. Ako se izvor krvarenja ne može utvrditi, preporučuje se ponovljena angiografija nakon 3-4 tjedna.
  • Lumbalna punkcija. Ako se sumnja na subarahnoidno krvarenje, ono se izvodi u odsutnosti CT-a i u slučajevima kada se u prisutnosti klasične klinike SAH ne dijagnosticira tijekom CT-a. Otkrivanje krvi ili ksantohromije u likvoru indikacija je za angiografiju. U nedostatku takvih promjena u cerebrospinalnoj tekućini, treba potražiti drugi razlog za stanje pacijenta..
  • Ultrazvučne metode. Transkranijalni ultrazvuk i ultrazvuk cerebralnih žila omogućuju otkrivanje angiospazma u ranim fazama SAH i praćenje stanja cerebralne cirkulacije u dinamici.

Tijekom dijagnoze subarahnoidno krvarenje treba razlikovati od ostalih oblika moždanog udara (hemoragijski moždani udar, TIA), meningitisa, meningoencefalitisa, okluzivnog hidrocefalusa, traumatične ozljede mozga, paroksizma migrene, feokromocitoma.

Liječenje subarahnoidnog krvarenja

Osnovna i specifična terapija

Osnovna terapija SAH su mjere za normalizaciju kardiovaskularnih i respiratornih funkcija te ispravljanje osnovnih biokemijskih konstanti. Kako bi se smanjio hidrocefalus tijekom njegovog rasta i ublažio cerebralni edem, propisana je diuretička terapija (glicerol ili manitol). S neučinkovitošću konzervativne terapije i napredovanjem cerebralnog edema s prijetnjom dislokacijskog sindroma, indicirana je dekompresivna kraniotomija i vanjska ventrikularna drenaža..

Osnovna terapija također uključuje simptomatsko liječenje. Ako subarahnoidno krvarenje prati grčevi, uključite antikonvulzive (lorazepam, diazepam, valproična kiselina); s psihomotornom agitacijom - sedativi (diazepam, droperidol, natrijev tiopental); s ponovljenim povraćanjem - metoklopramid, domperidon, perfenazin. Paralelno s tim provode terapiju i prevenciju somatskih komplikacija.

Do sada subarahnoidno krvarenje nema učinkovite konzervativne metode specifičnog liječenja koje mogu zaustaviti krvarenje ili ograničiti količinu krvi koja je istjecala. U skladu s patogenezom, specifična terapija SAH usmjerena je na smanjivanje angiospazma, prevenciju i liječenje cerebralne ishemije. Standard terapije je primjena nimodipina i ZN-terapije. Potonji omogućuje održavanje hipervolemije, kontrolirane hipertenzije i hemodilucije, što rezultira optimizacijom reoloških svojstava krvi i mikrocirkulacije..

Kirurgija

Kirurško liječenje SAH optimalno je u prva 72 sata, provodi ga neurokirurg i ima za cilj isključivanje puknuće aneurizme iz krvotoka. Operacija se može sastojati u presijecanju vrata aneurizme ili endovaskularnom uvođenju balona-katetera koji ispunjava njegovu šupljinu. Endovaskularna okluzija poželjnija je u slučaju nestabilnog stanja pacijenta, visokog rizika od komplikacija otvorene kirurgije, ranog angiospazma. S dekompenzacijom cerebralnog angiospazma moguće je stentiranje ili angioplastika spazmodične žile.

Prognoza i prevencija

U 15% subarahnoidno krvarenje je kobno čak i prije pružanja medicinske skrbi. Mortalitet u prvom mjesecu u bolesnika sa SAH doseže 30%. U komi je smrtnost oko 80%, uz ponovljeni SAH - 70%. Preživjeli pacijenti često imaju rezidualni neurološki deficit. Najpovoljnija prognoza je u slučajevima kada angiografija ne uspije utvrditi izvor krvarenja. Očito se u takvim slučajevima dolazi do neovisnog zatvaranja vaskularnog defekta zbog njegove male veličine..

Vjerojatnost ponovnog krvarenja svakog dana prvog mjeseca održava se na razini od 1-2%. Subarahnoidno krvarenje aneurizmalnog podrijetla ponavlja se u 17-26% slučajeva, s AVM - u 5% slučajeva, sa SAH različite etiologije - mnogo rjeđe. Prevencija SAH podrazumijeva liječenje cerebrovaskularnih patologija, TBI i uklanjanje čimbenika rizika.

Subarahnoidno krvarenje

RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2017

opće informacije

Kratki opis

Subarahnoidno krvarenje je krvarenje u prostor između arahnoida i mekih membrana ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom, nazvano subarahnoidni prostor [1-5].

ICD-10 kodovi:

ICD-10
KodIme
I 60Subarahnoidno krvarenje

Datum izrade / revizije protokola: 2013. (revidirano 2017.).

Kratice korištene u protokolu:

PAKAO-arterijski tlak
ALT-alanin aminotransferaza
AST-Aspartat amin transferaza
BSF-biosocijalne funkcije
ICP-intrakranijalni tlak
GI-hemoragijski moždani udar
Dtch-dekompresivna kraniotomija
ZCHA-stražnja lubanjska jama
Mehanička ventilacija-umjetna ventilacija pluća
CT skeniranje-CT skeniranje
MDK-multidisciplinarni tim
G-medicinska rehabilitacija
NVK-netraumatično intrakranijalno krvarenje
UAC-opća analiza krvi
OAM-opća analiza urina
TMO-dura mater
CPD-središnji perfuzijski tlak
TBI-traumatična ozljeda mozga
Brzina otkucaja srca-brzina otkucaja srca
ShKG-Glasgowska ljestvica kome

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, terapeuti, neurolozi, anesteziolozi-reanimatori, neurokirurzi.

Kategorija pacijenta: odrasli.

Ljestvica razine dokaza:

IKvalitetna metaanaliza, sustavni pregled RCT-ova ili velikih RCT-ova s ​​vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju.
NAKvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih studija ili studija slučaja ili visokokvalitetni (++) kohortni ili kontrolno-kontrolni slučajevi s vrlo malim rizikom od pristranosti ili RCT-a s malim (+) rizikom od pristranosti koji se mogu generalizirati na relevantnu populaciju.
IZKohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirana studija bez randomizacije s malim rizikom od pristranosti (+).
Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo malim ili malim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju.
DOpis niza slučajeva ili; Nekontrolirano istraživanje ili; Mišljenje stručnjaka.
GPPNajbolja klinička praksa

- Stručni medicinski priručnici. Standardi liječenja

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, zakazivanje sastanka

Preuzmite aplikaciju za ANDROID / za iOS

- Profesionalni medicinski vodiči

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, zakazivanje sastanka

Preuzmite aplikaciju za ANDROID / za iOS

Klasifikacija

Klasifikacija [1] (UD-V):

Za procjenu težine stanja najčešće se koristi jedna od tri klasifikacije:
1. Prvu ljestvicu ozbiljnosti stanja predložili su Hunt i Hess 1968. godine [6]:

VlastSimptomi
1Odsutnost ozbiljnih neuroloških simptoma (blaga glavobolja, manji meningealni simptomi)
2Jaka glavobolja i meningealni simptomi bez žarišnih neuroloških simptoma
3Površinski poremećaji svijesti (somnolencija, zbunjenost) s minimalnim žarišnim neurološkim simptomima
4Duboki zapanjujući, umjereni ili ozbiljni žarišni neurološki simptomi
petDuboka koma, simptomi decerebracije
RazinaVizualizacija krvarenja
1Nije vizualizirano
2Debljina manja od 1 mm
3Debljina preko 1 mm
4Bilo koja debljina s intraventrikularnim krvarenjem ili proširenjem na moždani parenhim
RazinaShKGFokalni neurološki deficit
1petnaestOdsutan
213-14 (prikaz, stručni)Odsutan
313-14 (prikaz, stručni)Tamo je
47-12Dostupno ili ne
petDostupno ili ne

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji:
Prigovori:
· Jaka glavobolja (85-100% slučajeva) s mogućim gubitkom svijesti u 50-60% bolesnika;
• mučnina, povraćanje, fotofobija;
· Česti razvoj emocionalne uzbuđenosti;
· Porast krvnog tlaka;
• ponekad hipertermija;
· Mogući meningealni simptomi;
Mogući napadaji.
Anamneza:
· Relativno mlada dob pacijenata (25-50 godina);
Početak bolesti je iznenadan, bez prethodnika, usred kompletnog zdravlja, tijekom aktivne, posebno tjelesne aktivnosti;
· Arterijska hipertenzija;
· Bolesti krvi;
Uzimanje antikoagulansa.

Sistematski pregled:
Opći pregled:
• blijeda koža;
• hladan znoj.

Neurološki pregled:
Procjena razine svijesti na glasgowskoj ljestvici kome, uz prisutnost kliničke slike subarahnoidnog krvarenja, uz opće kliničke studije, potrebno je procijeniti težinu stanja pomoću Hunt-Hessove ljestvice.

Laboratorijska istraživanja:
Opća analiza cerebrospinalne tekućine: likvor je više ili manje intenzivno obojan krvlju prvih dana nakon SAH.
NAPOMENA! Ksantohromija nakon centrifugiranja u likvoru zabilježena je nakon 12 sati i ostaje 2-6 tjedana. Dan nakon SAH, likvor može pokazati pojavu makrofaga i povećanje limfocita.

Instrumentalno istraživanje (UD-A):
CT mozga je preferirana metoda ispitivanja
bolesnici sa subarahnoidnim krvarenjem. CT ne samo da otkriva i procjenjuje prevalenciju krvi u subarahnoidnom prostoru, u tentoriju, u cisternama mozga, u silvijskoj pukotini, već daje i podatke o prisutnosti ventrikularnih i parenhimskih komponenata krvarenja, edema i iščašenja mozga, stanju cerebrospinalnog tekućeg sustava.
Suvremeni računalni tomografi također omogućuju visokokvalitetno ispitivanje krvožilnog sustava mozga (CT-angiografija), što pruža više od 90% točnosti u dijagnosticiranju izvora krvarenja (aneurizme, arteriovenske malformacije mozga).
NAPOMENA! Kod CT dijagnostike subarahnoidnog krvarenja potrebno je uzeti u obzir da informativnost metode izravno ovisi o vremenu CT skeniranja (vrijeme proteklo nakon krvarenja), što je posljedica promjene radioaktivnih svojstava krvi koja istječe. Već tjedan dana nakon subarahnoidnog krvarenja, krv u subarahnoidnom prostoru vidljiva je samo u polovici slučajeva. S tim u vezi, s negativnim CT podacima, pacijenti s kliničkom slikom subarahnoidnog krvarenja trebaju dijagnostičku lumbalnu punkciju.
· MRI je manje precizan zbog brzih promjena u intenzitetu signala zbog transformacije molekula hemoglobina u prolivenoj krvi. Snimanje magnetske rezonancije u načinu FLAIR izbor je za dijagnosticiranje SAH u odsutnosti CT-a mozga. MRI s kontrastom, također u načinu TOFMRA, provodi se za dijagnosticiranje uzroka subarahnoidnog krvarenja.
· Cerebralna angiografija, kao i CT ili MRI angiografija provode se nakon provjere dijagnoze SAH neuroimaging metodama, kako bi se identificirao izvor krvarenja, prvenstveno vrećaste aneurizme, i donijela odluka o operaciji. Ako je moguće, potrebno je provesti totalnu angiografiju cerebralnih žila, s obzirom na to da su aneurizme često višestruke. CT i MRI angiografija su minimalno invazivne i prilično visoko osjetljive metode, ali obično dopunjuju cerebralnu angiografiju, jer su manje osjetljive.
Također, cerebralna angiografija može se koristiti za dijagnozu vaskularnog spazma. Pomoću ove metode moguće je utvrditi i prevalenciju spazma u pojedinim segmentima arterija karotidnog i kralješničkog bazena, kao i stupanj vazospazma.

Indikacije za savjetovanje stručnjaka:
Savjetovanje terapeuta - za dijagnozu popratnih bolesti i procjenu rizika kirurške intervencije za druge nosologije.

Dijagnostički algoritam:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i opravdanost dodatnih studija [10-12,16,17,24,26]

SimptomiSubarahnoidno krvarenjeMeningoencefalitisIshemijski moždani infarkt
Prethodni prolazni ishemijski napadiOdsutanOdsutanČesto
PočetakIznenadno (1-2 min.)ZačinjenoSporije
GlavoboljaVrlo jakJakaSlaba ili odsutna
PovraćanjeČestoČestoNije tipično, osim zahvaćenosti moždanog debla
HipertenzijaRijetkoRijetkoČesto
SvijestMože se trenutno izgubitiObično pri svijestiMože biti izgubljeno
Ukočeni mišići vrataJe uvijekJe uvijekOdsutan
HemiparezaRijetko; ne od samog početka bolestiRijetkoČesto od samog početka bolesti
DisfazijaJako rijetkoRijetkoČesto
Liker (rana analiza)Uvijek krvavCerebralna tekućina istječe pod visokim tlakom, limfocitna pleocitoza, neutrofilija, citoza prelazi 1000 u 1 μL, povećani sadržaj proteina.Obično bezbojna
Retina krvarenjeMože bitiOdsutanOdsutan
DobČešće u dobi od 25-50 godinaSve dobne kategorije, uglavnom mladestariji od 50 godina
CT, MRI - slikaPrvog dana, u 95% slučajeva, otkriva se prisutnost krvi u subarahnoidnom prostoru mozga. Također možete utvrditi prisutnost krvi u moždanim komorama, identificirati hidrocefalus, prisutnost i prevalenciju cerebralnog edema, sindrome edem-iščašenja mozga. Aneurizme, arteriovenske malformacije.Jednostrane i bilateralne žarišne promjene u mozguznakovi žarišta ishemije mozga

Liječenje

Pripravci (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
Natrijev klorid
Nimodipin (Nimodipin)
Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju
(B05BB) Rješenja koja utječu na ravnotežu vode i elektrolita

Liječenje (bolnica)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI:
· Pacijenti s teškim oblikom koagulopatije (urođeni i stečeni nedostaci faktora koagulacije, hipokoagulacija) trebali bi dobiti potrebne zamjenske čimbenike koagulacije (CD-C);
· Preporučuje se korekcija hiperglikemije i hipoglikemije (UD-S);
Korekcija elektrolita u krvi (UD-S).
Antikonvulzivna terapija:
· Ne preporučuje se profilaktička primjena antikonvulziva (UD-B);
· Korekcija hipertermije u bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem treba provoditi fizikalnim metodama, nesteroidnim protuupalnim lijekovima (UD-S);
Uvođenje glukokortikosteroida ne preporučuje se za smanjenje cerebralnog edema (UD-B).

Tabela promatranja pacijenta, usmjeravanje pacijenta: br.

Liječenje bez lijekova:
· Opća njega u neuroreanimaciji ili jedinici intenzivne njege u centru za moždani udar. Upravljanje bolesnikom u jedinici za neuroreanimaciju provodi se u skladu s načelima osnovne terapije moždanog udara:
· Podizanje glave kreveta za 30 stupnjeva (izbjegavajte naginjanje i okretanje glave!);
· Kontrola i održavanje funkcioniranja vitalnih funkcija (disanje, središnja hemodinamika);
· Praćenje i korekcija razine oksigenacije;
· Kontrola tjelesne temperature, ublažavanje glavobolje ne-opojnim analgeticima;
· Kontrola glavnih parametara homeostaze;
· Kontrola nad gutanjem, prethodno enteralna prehrana;
· Kontrola stanja mjehura, crijeva, kože;
Prevencija i terapija visceralnih komplikacija (upala pluća, plućna embolija, tromboembolija dubokih vena donjih ekstremiteta, proljevi, peptični čir itd.).

Indikacije za mehaničku ventilaciju:
• depresija svijesti ispod 8 bodova na Glasgowovoj ljestvici kome;
Tahipneja 35-40 za 1 minutu, bradipneja manje od 12 za 1 minutu;
· Smanjenje pO2 manje od 60 mm Hg, a pCO2 više od 50 mm Hg. u arterijskoj krvi i kapacitetu pluća manje od 12 ml / kg tjelesne težine. povećanje cijanoze; (UD-V) [14].

Liječenje lijekovima [39.40]

Principi konzervativnog liječenja subarahnoidnog krvarenja [15,26-29].
Glavna područja konzervativne terapije su prevencija ponovljenih krvarenja, normalizacija krvnog tlaka, prevencija i liječenje odgođene ishemije (angiospazam), hiponatremije, hidrocefalusa.

Strategija3 "N":
1. Hipertenzija kontrolirana "H"
2. "H" -hipervolemija
3. "H" - hemolucija
· Provođenje antihipertenzivne terapije poželjno je samo uz značajan porast sistoličkog krvnog tlaka, koji iznosi 200/110 mm Hg. Umjetnost. i više, akutno zatajenje lijeve klijetke, infarkt miokarda i disekcija torakalne aorte.
· Izuzetno visok krvni tlak treba smanjiti na sistolički krvni tlak jednak 160-170 mm. Hg Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka manje od 130-140 mm Hg. nepraktičan.
· Tekućine i elektroliti (primjena 2,5-3,5 l. Fiziološke otopine dnevno kako bi se spriječila hipovolemija, jer ona predisponira cerebralnu ishemiju), kao i intravenska primjena koloidnih i kristaloidnih otopina uz održavanje hematokrita od 30-33%. BCC razina 8-10 mm Hg
Vazodilatatori, prvenstveno blokatori kalcijevih kanala, nimodipin (UD-A).
primjena cerebralnih Ca blokatora, trenutno dokazano učinkovit cerebralni Ca blokator je Nimodipin [16-18,20,27,30,36].
Od prvog dana dijagnoze SAH potrebno je uzimati Nimodipin prema slijedećoj shemi: Nimodipin 60 mg svaka 4 sata pod kontrolom razine krvnog tlaka, 14-21 dan.

Popis komplementarnih lijekova: simptomatska terapija.

Popis osnovnih lijekova (100% vjerojatnost da će se koristiti);

Skupina lijekovaLijekoviNačin primjeneRazina dokaza
Blokator kalcijaNimodipin60mg svaka 4 sata, 14-21 dan.UD - A

Kirurška intervencija:
Subarahnoidno krvarenje često se javlja uslijed puknuća aneurizme cerebralnih žila - 85%, arteriovenske malformacije cerebralnih žila obično dovode do krvarenja u moždanim komorama ili parenhimsko-subarahnoidnog krvarenja i rijetko su etiofaktor izoliranog SAH, drugi uzroci [19,21,22,26,29 -31].

Svrha operacije:
U slučaju vaskularnih aneurizmi, obvezno isključivanje aneurizme iz krvožilnog korita otvorenom ili rendgenskom endovaskularnom operacijom;
S arteriovenskim malformacijama, taktiku i izbor kirurške intervencije treba odlučiti vijeće pojedinačno za svakog pacijenta.

Operacije su podijeljene (UD-V) [22,23,24,26,27]:
Otvoren
- mikrokirurško odrezivanje cerebralne aneurizme;
- vanjska dekompresija s duraplastikom;
- ugradnja ventrikularnog odvoda prema Arendtu (ventrikulostomija);
- Instalacija ICP senzora.
Rendgenska endovaskularna kirurgija
- embolizacija cerebralne aneurizme.

Izbor metode liječenja za svakog pacijenta ovisi o različitim čimbenicima:
· Podaci o istraživanju;
· Zaključci stručnjaka i vijeća;
Stanje pacijenta: težina kliničkih manifestacija i popratnih bolesti.

Uvjeti i metode rada (UD-S) [23,24,27,28,31,36-38].
Preporučeno vrijeme za operaciju u slučaju puknuća aneurizme je do 72 sata, budući da nastup vazospazma pada treći ili četvrti dan nakon subarahnoidnog krvarenja, a vrhunac vazospazma uočava se šesti ili sedmi dan.
Ishodi kirurškog liječenja subarahnoidnih krvarenja bolji su ako se izvrše u roku od 3 dana od trenutka krvarenja do razvoja vazospazma.

Daljnje upravljanje (UD-V)
Prva faza (rana) medicinske rehabilitacije je pružanje MR-a u akutnom i subostromnom razdoblju u stacionarnim uvjetima (odjel za reanimaciju i intenzivnu njegu ili specijalizirano specijalizirano odjeljenje) od prvih 12-48 sati u nedostatku kontraindikacija. MR obavljaju MDC-ovi stručnjaci izravno kraj kreveta pacijenta pomoću mobilne opreme ili u odjelima (uredima) MR bolnice.
Boravak pacijenta u prvoj fazi završava procjenom ozbiljnosti stanja pacijenta i kršenjem BFM MDC u skladu s međunarodnim kriterijima i imenovanjem koordinatora sljedeće faze, volumena i medicinske organizacije za MR [11-13]..
Naknadni MR koraci - pogledajte klinički protokol za odgovarajući MR korak.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostike i metoda liječenja opisanih u protokolu:
Izuzimanje aneurizme ili arteriovenske malformacije iz krvotoka, što je uzrokovalo SAH, potvrđeno rezultatima angiografskih studija (cerebralna angiografija, MSCTA, MRA);
· Potpuna stabilizacija vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, ravnoteža vode i elektrolita, metabolizam ugljikohidrata);
· Odsutnost neuroloških komplikacija (cerebralni edem, konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, cerebralni vazospazam i ishemijski moždani udar), potvrđeno podacima neuroimaginga (CT, MRI) i ultrazvučnim metodama istraživanja (TCD);
· Odsutnost somatskih komplikacija (upala pluća, plućna embolija, trombembolija dubokih vena donjih ekstremiteta, proljevi, peptični čir, infekcije mokraćnog sustava, itd.);
· Odsutnost ponovljenih krvarenja - normalizacija laboratorijskih parametara (opća analiza krvi, urina, biokemijski parametri krvi, koagulogram);
Minimizacija neuroloških deficita.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU S POKAZIVANJEM VRSTE HOSPITALNOSTI

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· Dijagnosticirano subarahnoidno krvarenje [11,17,20,22,24,26].

Informacija

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničkog povjerenstva za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017
    1. 1) Khasanova DR, Danilov VI, et al. Stroke Moderni pristupi dijagnozi, liječenju i prevenciji. - Kazan: Almaty, 2010. - 87 str. 2) Suslina Z.A., Tanashyan M.M., Ionova V.G. Ishemijski moždani udar: krv, krvožilna stijenka, antitrombotska terapija. - Moskva: Medicinska knjiga, 2005. - 247p. 3) Henneritsi M.J., Boguslavsky J., Sacco R.L. Moždani udar. - Moskva: Medpress-inform, 2008. - 223 str. 4) David O., Valery F., Robert D. Vodič za cerebrovaskularne bolesti, 2001. - BINOM - 671 str. 5) Bolesti živčanog sustava. Vodič za liječnike // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman, M., 2001., T.I 6) Hunt W, Hess R (1968). "Kirurški rizik povezan s vremenom intervencije u popravku intrakranijalnih aneurizmi". Časopis za neurokirurgiju 28 (1): 14–20. PMID 5635959.7) Fisher C, Kistler J, Davis J (2002). "Veza cerebralnog vazospazma sa subarahnoidnim krvarenjem vizualizirana kompjutoriziranim tomografskim skeniranjem". Neurokirurgija 6 (1): 1-9. DOI: 10.1097 / 00006123-198001000-00001. PMID 7354892.8) Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al (rujan 2001.). Učinak cisternalne i ventrikularne krvi na rizik od odgođene cerebralne ishemije nakon subarahnoidnog krvarenja: ponovljena Fisher skala. Moždani udar 32 (9): 2012-20. DOI: 10.1161 / hs0901.095677. PMID 11546890.9) Teasdale G, Drake C, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers J (1988). "Univerzalna ljestvica subarahnoidnog krvarenja: Izvještaj odbora Svjetske federacije neurokirurških društava." Časopis za neurologiju, neurokirurgiju i psihijatriju 51 (11): 1457. PMID 3236024.10) Vilensky B.S. Moždani udar. - SPb, 2000., 330s. 11) moždani udar. Praktični vodič za upravljanje pacijentima // Ch.P. Varlow, M.S. Dennis, J. vanGein i drugi. sangl. SPb. 1998. - 629 str. 12) S.K. Akšulakov, T.T. Pazylbekov, E.T. Makhambetov, F.Kh. Smagulov "Dijagnostika i taktika kirurškog liječenja netraumatičnih intracerebralnih krvarenja." Smjernice. Astana 2009 13) S.K. Akšulakov, N.I. Ševeleva, R.A. Beljajev, E.T. Makhambetov, K.B. Nurgaliev "Rehabilitacija bolesnika s moždanim udarom." Smjernice. Astana 2009 14) vanGijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). "Subarahnoidno krvarenje". Lancet 369 (9558): 306-18. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (07) 60153-6. PMID 17258671. 15) Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Protokol br. 8 od 17. travnja 2012., Stručno vijeće Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan) https://diseases.medelement.com/disease/13725 16) Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, et al. Smjernice za liječenje aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja. Izjava za zdravstvene djelatnike iz posebne skupine za pisanje pri Vijeću za moždani udar, Američko udruženje za srce. Moždani udar. 2004; 25: 2315-28. 17) vanGijn J, Rinkel JE. Subarahnoidno krvarenje: dijagnoza, uzroci i liječenje. Mozak. 2001; 124: 249–78. 18) Haley EC, Kassell NF, Torner JC. Randomizirano ispitivanje nikardipina u subarahnoidnom krvarenju: rezultati angiografskog i transkranijalnog Doppler ultrazvuka. J Neurosurg. 2003; 78: 548-53. 19) Dietrich HH, Dacey RG. Molekularni ključevi problema cerebralnog vazospazma. Neurohirurgija. 2000; 46: 517-30. 20) Macdonald RL. Patofiziologija i molekularna genetika vazospazma. ActaNeurochir. 2001; S77: 7-11. 21) Borel CO, McKee A, Parra A, et al. Moguća uloga proliferacije vaskularnih stanica u cerebralnom vazospazmu nakon subarahnoidnog krvarenja. Moždani udar. 2003; 34: 427–33. 22) McGirt MJ, Lynch JR, Blessing R, et al. Serum von Willebrandov faktor, matriks metaloproteinaza-9 i vaskularno-endotelni faktor faktora rasta predviđaju početak cerebralnog vazospazma nakon aneurizmalnog subarahnoidnog krvarenja. Neurohirurgija. 2002; 51: 1128–35. 23) Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J. Antagonisti kalcija za aneurizmalno subarahnoidno krvarenje. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2000; 4: CD000277. 24) Smjernice za upravljanje aneurizmalnim subarahnoidnim krvarenjem: Izjava za zdravstvene radnike iz posebne grupe za pisanje pri Vijeću za moždani udar, Američko udruženje za srce. Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh, Aman B. Patel i Robert H. Rosenwasser, Stroke 2009; 40; 994-1025; izvorno objavljeno na mreži 22. siječnja 2009.; DOI: 10.1161 / STROKEAHA.108.191395 25) Kliničke smjernice za subarahnoidno krvarenje. Dijagnoza i liječenje. Vivancos J, Gilo F, Frutos R, Maestre J, García-Pastor A, Quintana F, Roda JM, Ximénez-Carrillo A; por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:, DíezTejedor E, Fuentes B, Alonso de Leciñana M, Alvarez-Sabin J, Arenillas J, Calleja S, Casado I, Castellanos M, Castillo A, Dávalanos A Díaz-Otero F, Egido JA, Fernández JC, Freijo M, Gállego J, Gil-Núñez A, Irimia P, Lago A, Masjuan J, Martí-Fábregas J, Martínez-Sánchez P, Martínez-Vila E, Molina C, Morales A, Nombela F, Purroy F, Ribó M, Rodríguez-Yañez M, Roquer J, Rubio F, Segura T, Serena J, Simal P, Tejada J.. 2014. srpanj-kolovoz; 29 (6): 353-70. doi: 10.1016 / j.nrl.2012.07.009. Epub 2012, listopad 6.26) Dijagnoza i liječenje subarahnoidnog krvarenja. Suarez, Jose I. dr. Med., FNCS, FANACONTINUUM: Cjeloživotno učenje u neurologiji: listopad 2015. - Svezak 21 - Izdanje 5, Neurocritical Care - p 1263–1287doi: 10.1212 / CON.0000000000000217 27) Ward MJ, Bonomo JB, Adeoye O, Raja AS, Pines JM. Isplativost dijagnostičkih strategija za procjenu sumnje na subarahnoidno krvarenje u hitnoj službi. AcadEmerg Med 2012, listopad; 19 (10): 1134-44. 28) Washington CW, Vellimana AK, Zipfel GJ, Dacey RG. Sadašnje kirurško upravljanje intrakranijalnim aneurizmama. J NeurosurgSci 2011, rujan; 55 (3): 211-31. 29) Frontera J. Donošenje odluka u neurokritičkoj skrbi. New York: Thieme; 2009.30) Broderick JP, Viscoli CM, Brott T, Kernan WN, Brass LM, Feldmann E. Glavni čimbenici rizika za aneurizmalno subarahnoidno krvarenje u mladih mogu se mijenjati. Moždani udar 2003. lipanj; 34 (6): 1375-81. 31) Wang H, Li W, He H, Luo L, Chen C, Guo Y. Redovna CT angiografija s 320 detektora za otkrivanje i procjenu intrakranijalnih aneurizmi: usporedba s konvencionalnom digitalnom subtrakcijskom angiografijom. ClinRadiol 2013. siječanj; 68 (1): e15-20. 32) Razvoj kliničkog algoritma zasnovan na dokazima za procjenu, dijagnozu i upravljanje akutnim subarahnoidnim krvarenjem: pregled literature. Ranhel C. De Roxas, Ela A. Barcelon, Carissa P. Dioquino-Maligaso; Primljeno: 13. studenoga 2016.; Prihvaćeno: 09. prosinca 2016.; Objavljeno: 27. veljače 2017.doi: 10.21037 / jxym.2017.02.11 Pogledajte ovaj članak na: http://dx.doi.org/10.21037/jxym.2017.02.11 33) Connolly ES Jr, et al. Smjernice za upravljanje aneurizmalnim subarahnoidnim krvarenjem: smjernice za zdravstvene radnike iz Američkog udruženja za srce / American Stroke Association. Moždani udar. 2012. lipnja; 43 (6): 1711-37. doi: 10.1161 / STR.0b013e3182587839. Epub 2012. svibanj 3. PubMed PMID: 22556195.34) Diringer MN, et al; Društvo za neurocritical care. Upravljanje kritičnom njegom bolesnika nakon aneurizmalnog subarahnoidnog krvarenja: preporuke Multidisciplinarne konferencije društva NeurocriticalCare. Neurocrit njega. 2011. rujna; 15 (2): 211-40. doi: 10.1007 / s12028-011-9605-9. Pregled. PubMed PMID: 21773873.35) Edlow JA, Samuels O, Smith WS, Weingart SD. Hitna neurološka podrška životu: subarahnoidno krvarenje. Neurocrit njega. 2012. rujna; 17. dopuna 1: S47-53. PubMed PMID: 22932990.36) Smjernice za upravljanje aneurizmalnim subarahnoidnim krvarenjem Izjava za zdravstvene radnike iz posebne grupe za pisanje pri Vijeću za moždani udar, Američko udruženje za srce. Američka akademija za neurologiju potvrđuje vrijednost ove izjave kao obrazovnog alata za neurologe. Joshua B. Bederson, dr. Med., Predsjedatelj; E. Sander Connolly, ml., Dr. Med., FAHA, zamjenik predsjedatelja; H. Hunt Batjer, dr. Med.; Ralph G. Dacey, dr. Med., FAHA; Jacques E. Dion, dr. Med., FRCPC; Michael N. Diringer, dr. Med., FAHA; John E. Duldner, mlađi, dr. Med., MS; Robert E. Harbaugh, dr. Med., FAHA; Aman B. Patel, dr. Med.; Robert H. Rosenwasser, dr. Med., FAHA. Preuzeto s http://stroke.ahajou9r9n4als.org/ od strane gosta 19. siječnja 2016. 37) Vrijeme operativnog zahvata za aneurizmalno subarahnoidno krvarenje NavidGolchin, Seyed Mahmoud RamakHashemi, Enayatollah Abbas Nejad i sveučilište ShauzbnamNooruro Hospitalhhamrangi na Sveučilištu ShauzbnamNooruro Hospitalhamrang Medicinske znanosti, Teheran, Iran Primljeno: 7. srpnja 2011; Primljeno u prerađenom obliku: 15. kolovoza 2011; Prihvaćeno: 15. studenog 2011. 38) Smjernice za kliničku praksu za upravljanje intrakranijalnim aneurizmama HaeWoongJeong, dr. Med., 1 Jung HwaSeo, dr. Med., 2 Sung Tae Kim, dr. Med., 3 CheolKyu Jung, dr. Med., 4 i Sang-ilSuh, MD5Neurointervencija. 2014. rujna; 9 (2): 63-71. Objavljeno na mreži 2014. 3. rujna. Doi: 10.5469 / neuroint.2014.9.2.63. 39) Smjernice za liječenje aneurizmalnih subarahnoidnih krvarenja Smjernice za zdravstvene radnike iz Američkog udruženja za srce / American Stroke Association. 2012.40) Veliki priručnik o lijekovima / ur. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 s.

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s kvalifikacijskim podacima:
1) Adilbekov Yerzhan Boranbaevich - direktor Republičkog koordinacijskog centra za probleme moždanog udara Nacionalnog centra za neurokirurgiju AD, neurokirurg najviše kategorije;
2) Makhambetov Erbol Targynovich - kandidat medicinskih znanosti, voditelj Odjela za vaskularnu i funkcionalnu neurokirurgiju, JSC Nacionalni centar za neurokirurgiju;
3) Zhusupova Alma Seydualievna - doktor medicinskih znanosti, profesor, šef Odjela za neuropatologiju s tečajem psihijatrije i narkologije JSC "Astana Medical University", neuropatolog najviše kategorije;
4) Shpekov Azat Salimovich - neurokirurg kirurškog odjela br. 1 Republikanskog državnog poduzeća na REM-u "Bolnica Medicinskog centra Upravnog odjela predsjednika Republike Kazahstan";
5) Kulmirzaev Marat Abdurashitovich - neurokirurg Odjela za vaskularnu i funkcionalnu neurokirurgiju AD Nacionalni centar za neurokirurgiju AD;
6) Sartaev Boris Valerievič - liječnik mobilne brigade zračne hitne pomoći Republikanskog državnog poduzeća na REM-u "Republikanski centar za medicinsko zrakoplovstvo";
7) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za kliničku farmakologiju i pripravnički staž JSC "Astana Medical University", klinički farmakolog.

Izjava o sukobu interesa: Ne.

Recenzenti:
1) Makhambaev Gabit Dzhangildinovich - šef Odjela za neurokirurgiju, Regionalni medicinski centar, Odjel za zdravstvenu zaštitu Karagandske oblasti.
2) Akshulakov Serik Kuandykovich - predsjednik Javnog udruženja "Kazahstansko udruženje neurokirurga";
3) Nurmanova Sholpan Akimkereevna - ALE "Udruženje neurologa Republike Kazahstan".

Navođenje uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisutnosti novih metoda s razinom dokaza.

Prilog 1
tipičnoj strukturi
Klinički protokol za dijagnozu i liječenje

DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM I LIJEČENJE U HITNOJ STUPNJI:

Shema 1.
Dijagnoza SAH u prehospitalnoj fazi:

Više O Tahikardija

K ardijalne strukture, unatoč velikoj sigurnosti, krhke su. Mnogo je fenomena koji uzrokuju bolesti koji utječu na ovaj sustav, posljedice su često kobne, moguće su mogućnosti.

Unatoč raširenom vjerovanju o opasnostima kolesterola, on je vitalna tvar u ljudskom tijelu. Kolesterol djeluje kao supstrat za sintezu steroidnih hormona, sudjeluje u stabilizaciji staničnih membrana, potiče adekvatnu mijelinizaciju živčanih vlakana, sudjeluje u metabolizmu itd..

Pritisak od 80 do 40 u većini slučajeva ukazuje na hipotenziju različitog porijekla. Akutno razvijeno stanje opasno je pojavom moždanog udara. Često opasne po život.

Svaka osoba povremeno osjeća vrtoglavicu koja je, iako nije bolest, simptom neke druge bolesti. Postoji mnogo razloga za ovu bolest, od prilično "sigurnih", kod kojih su simptomi rijetki, epizodni, do vrlo ozbiljnih, u kojima se glava neprestano vrti.