Plućna embolija (PE) - simptomi i liječenje

Što je plućna embolija (PE)? Uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja analizirat ćemo u članku dr. Grinberga M.V., kardiologa s 31-godišnjim iskustvom.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Plućna embolija (PE) je začepljenje arterija plućne cirkulacije krvnim ugrušcima stvorenim u venama sustavne cirkulacije i u pravim dijelovima srca dovedenim s krvotokom. Kao rezultat, zaustavlja se opskrba krvlju plućnog tkiva, razvija se nekroza (odumiranje tkiva), dolazi do infarkta-upale pluća, respiratornog zatajenja. Povećava se opterećenje desnog srca, razvija se zatajenje cirkulacije desne klijetke: cijanoza (plava koža), edemi na donjim ekstremitetima, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Bolest se može razviti akutno ili postupno, tijekom nekoliko sati ili dana. U težim slučajevima, razvoj PE brzo se događa i može dovesti do naglog pogoršanja stanja i smrti pacijenta..

Svake godine 0,1% svjetske populacije umre od tjelesne i tjelesne bolesti. Po učestalosti smrtnih slučajeva bolest je na drugom mjestu nakon ishemijske bolesti srca (bolesti koronarnih arterija) i moždanog udara. Više pacijenata s plućnom embolijom umire od onih oboljelih od AIDS-a, karcinoma dojke, karcinoma prostate i prometnih nesreća zajedno. Većina pacijenata (90%) koji su umrli od PE nisu na vrijeme dobili točnu dijagnozu i nisu dobili potrebni tretman. PE se često javlja tamo gdje se ne očekuje - u bolesnika s nekardiološkim bolestima (trauma, porod), otežavajući njihov tijek. Smrtnost u PE doseže 30%. Pravovremenim optimalnim liječenjem smrtnost se može smanjiti na 2-8%. [2]

Manifestacija bolesti ovisi o veličini krvnih ugrušaka, iznenadnosti ili postupnoj pojavi simptoma, trajanju bolesti. Tečaj može biti vrlo različit - od asimptomatskog do brzo progresivnog, sve do iznenadne smrti.

TELA je bolest duha koja nosi maske drugih bolesti srca ili pluća. Klinika može biti slična infarktu, nalik na bronhijalnu astmu, akutnu upalu pluća. Ponekad je prva manifestacija bolesti zatajenje cirkulacije desne klijetke. Glavna razlika je iznenadni nastup u nedostatku drugih vidljivih razloga za povećanje otežanog disanja.

PE se obično razvija kao rezultat duboke venske tromboze, koja obično prethodi 3-5 dana prije početka bolesti, posebno u nedostatku antikoagulantne terapije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Pri postavljanju dijagnoze uzima se u obzir prisutnost čimbenika rizika za tromboemboliju. Najznačajniji od njih: prijelom vrata ili udova bedrene kosti, zamjena kuka ili koljena, velika operacija, trauma ili oštećenje mozga.

Opasni (ali ne tako jaki) čimbenici uključuju: artroskopiju koljena, središnji venski kateter, kemoterapiju, kronično zatajenje srca, nadomjesnu hormonsku terapiju, maligne tumore, oralne kontraceptive, moždani udar, trudnoću, porod, postporođajno razdoblje, trombofiliju. U malignim novotvorinama učestalost venske trombembolije iznosi 15% i drugi je uzrok smrti u ovoj skupini bolesnika. Liječenje kemoterapijom povećava rizik od venske trombembolije za 47%. Neisprovocirana venska trombembolija može biti rana manifestacija maligne novotvorine, koja se dijagnosticira u roku od godine dana u 10% bolesnika s epizodom PE. [2]

Najsigurniji, ali i dalje rizični čimbenici uključuju sva stanja povezana s produljenom imobilizacijom (nepokretnost) - produljeni (više od tri dana) odmor u krevetu, zračni promet, starost, proširene vene, laparoskopske intervencije. [3]

Nekoliko čimbenika rizika često je kod arterijske tromboze. To su isti čimbenici rizika za komplikacije ateroskleroze i hipertenzije: pušenje, pretilost, neaktivan način života, kao i dijabetes melitus, hiperkolesterolemija, psihološki stres, mala konzumacija povrća, voća, ribe, niska razina tjelesne aktivnosti..

Što je pacijent stariji, to je vjerojatnije da će se bolest razviti..

Konačno, danas je dokazano postojanje genetske predispozicije za PE. Heterozigotni oblik polimorfizma faktora V trostruko povećava rizik od početne venske tromboembolije, a homozigotni oblik 15-20 puta.

Najznačajniji čimbenici rizika koji doprinose razvoju agresivne trombofilije uključuju antifosfolipidni sindrom s povećanjem antikardiolipinskih antitijela i nedostatkom prirodnih antikoagulansa: protein C, protein S i antitrombin III.

Simptomi plućne tromboembolije

Simptomi bolesti su različiti. Ne postoji niti jedan simptom, u čijoj je prisutnosti bilo moguće sa sigurnošću reći da je pacijent imao PE.

Kod plućne embolije mogu se javiti retrosternalni infarkt, otežano disanje, kašalj, hemoptiza, arterijska hipotenzija, cijanoza, sinkopa (nesvjestica), što se može javiti i kod drugih raznih bolesti.

Dijagnoza se često postavlja nakon što se isključi akutni infarkt miokarda. Karakteristična značajka otežanog disanja kod PE je njegova pojava bez povezanosti s vanjskim uzrocima. Na primjer, pacijent napominje da se ne može popeti na drugi kat, iako je to učinio dan prije bez napora. Porazom malih grana plućne arterije, simptomi na samom početku mogu se izbrisati, nespecifični. Samo 3-5 dana postoje znakovi infarkta pluća: bol u prsima; kašalj; hemoptiza; pojava pleuralnog izljeva (nakupljanje tekućine u unutarnjoj tjelesnoj šupljini). Febrilni sindrom javlja se između 2 i 12 dana.

Cijeli kompleks simptoma javlja se samo u svakog sedmog bolesnika, ali 1-2 znaka nalaze se u svih bolesnika. S porazom malih grana plućne arterije, dijagnoza se, u pravilu, postavlja samo u fazi formiranja plućnog infarkta, to jest nakon 3-5 dana. Ponekad pulmologa dugo promatra bolesnike s kroničnom plućnom embolijom, dok pravodobna dijagnoza i liječenje mogu smanjiti otežano disanje, poboljšati kvalitetu života i prognozu.

Stoga su, kako bi se smanjili troškovi dijagnostike, razvijene vage za određivanje vjerojatnosti bolesti. Te se ljestvice smatraju gotovo jednakim, no pokazalo se da je ženevski model prihvatljiviji za ambulantne bolesnike, a P.S. Wells ljestvica za stacionare. Vrlo su jednostavni za upotrebu i uključuju i temeljne uzroke (duboka venska tromboza, povijest novotvorina) i kliničke simptome.

Paralelno s dijagnozom PE, liječnik mora utvrditi izvor tromboze, a to je prilično težak zadatak, budući da je stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta često asimptomatsko.

Patogeneza plućne embolije

Patogeneza se temelji na mehanizmu venske tromboze. Krvni ugrušci u venama nastaju kao rezultat smanjenja brzine venskog krvotoka uslijed zaustavljanja pasivne kontrakcije venskog zida u nedostatku mišićnih kontrakcija, proširenih vena, kompresije njihovih volumetrijskih formacija. Do danas liječnici ne mogu dijagnosticirati proširene vene zdjelice (u 40% pacijenata). Venska tromboza može se razviti kada:

  • kršenje sustava zgrušavanja krvi - patološko ili jatrogeno (dobiveno kao rezultat liječenja, naime, prilikom uzimanja HPTH);
  • oštećenje krvožilnog zida uslijed traume, kirurških intervencija, tromboflebitisa, njegovog poraza virusima, slobodnih radikala tijekom hipoksije, otrova.

Krvni ugrušci mogu se otkriti ultrazvukom. Opasni su oni koji su pričvršćeni na stijenku posude i kreću se u lumenu. Mogu se odlijepiti i kretati se krvotokom u plućnu arteriju. [1]

Hemodinamičke posljedice tromboze očituju se kada je zahvaćeno više od 30-50% volumena plućnog sloja. Embolizacija plućnih žila dovodi do povećanja otpora u posudama plućne cirkulacije, povećanja opterećenja desne klijetke i stvaranja akutnog zatajenja desne klijetke. Međutim, ozbiljnost oštećenja krvožilnog korita određuje se ne samo i ne toliko volumenom arterijske tromboze, već hiperaktivacijom neurohumoralnih sustava, povećanim oslobađanjem serotonina, tromboksana, histamina, što dovodi do suženja krvnih žila (sužavanje lumena krvnih žila) i naglog povećanja tlaka u plućnoj arteriji. Prijenos kisika pati, pojavljuje se hiperkapnija (razina ugljičnog dioksida u krvi raste). Desna komora je proširena (proširena), javlja se trikuspidalna insuficijencija, kršenje koronarnog krvotoka. Smanjen minutni minutni volumen, što dovodi do smanjenja punjenja lijeve klijetke razvojem njegove dijastoličke disfunkcije. Sistemska hipotenzija u razvoju (smanjenje krvnog tlaka) može biti popraćena nesvjesticom, kolapsom, kardiogenim šokom, sve do kliničke smrti.

Moguća privremena stabilizacija krvnog tlaka stvara iluziju hemodinamske stabilnosti pacijenta. Međutim, nakon 24-48 sati razvija se drugi val pada krvnog tlaka, čiji je uzrok ponovljena tromboembolija, trajna tromboza zbog nedovoljne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija i nedostatak koronarne perfuzije (protok krvi) uzrokuju začarani krug koji dovodi do progresije zatajenja cirkulacije desne klijetke.

Male embolije ne pogoršavaju opće stanje, mogu se manifestirati kao hemoptiza, ograničeni infarkt-upala pluća. [pet]

Klasifikacija i faze razvoja plućne trombembolije

Postoji nekoliko klasifikacija PE: prema težini procesa, volumenu zahvaćenog sloja i brzini razvoja, ali sve je to teško u kliničkoj primjeni..

Sljedeće vrste PE razlikuju se po volumenu zahvaćenog krvožilnog sloja:

  1. Masivan - embolus je lokaliziran u glavnom trupu ili glavnim granama plućne arterije; To utječe na 50-75% kanala. Stanje pacijenta izuzetno je teško, dolazi do tahikardije i smanjenja krvnog tlaka. Postoji razvoj kardiogenog šoka, akutnog zatajenja desne klijetke, karakteriziranog visokom smrtnošću.
  2. Embolija lobarne ili segmentne grane plućne arterije - 25-50% zahvaćenog kreveta. Prisutni su svi simptomi, ali krvni tlak nije nizak.
  3. Embolija malih grana plućne arterije - do 25% zahvaćenog kreveta. U većini slučajeva je obostrana i, najčešće, asimptomatska, kao i ponovljena ili ponavljajuća.

Klinički tijek plućne embolije je akutni ("fulminantni"), akutni, subakutni (dugotrajni) i kronični recidivi. U pravilu, stopa bolesti povezana je s volumenom tromboze grana plućnih arterija..

Prema ozbiljnosti postoji teški (zabilježen u 16-35%), umjereni (u 45-57%) i blagi (u 15-27%) razvoj bolesti.

Stratifikacija rizika prema modernim ljestvicama (PESI, sPESI), koja uključuje 11 kliničkih pokazatelja, od velike je važnosti za određivanje prognoze bolesnika s PE. Na temelju ovog indeksa, pacijent pripada jednoj od pet klasa (I-V), u kojoj stopa smrtnosti od 30 dana varira od 1 do 25%.

Komplikacije plućne embolije

Akutna PE može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Postupnim razvojem javlja se kronična trombembolična plućna hipertenzija, progresivno zatajenje cirkulacije desne klijetke.

Kronična trombembolijska plućna hipertenzija (CTEPH) oblik je bolesti kod kojeg dolazi do trombotičke opstrukcije malih i srednjih grana plućne arterije, uslijed čega se povećava pritisak u plućnoj arteriji i povećava opterećenje desnog srca (pretkomora i komora).

CTEPH je jedinstveni oblik bolesti jer se kirurškim i terapijskim metodama može potencijalno izliječiti. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka o kateterizaciji plućne arterije: porast tlaka u plućnoj arteriji iznad 25 mm Hg. Art., Povećanje plućno-vaskularnog otpora iznad 2 Wood-ove jedinice, otkrivanje embolija u plućnim arterijama u pozadini produžene antikoagulantne terapije dulje od 3-5 mjeseci.

Ozbiljna komplikacija CTEPH je progresivno zatajenje desne klijetke cirkulacije krvi. Karakterizira slabost, lupanje srca, smanjena tolerancija na vježbanje, pojava edema u donjim ekstremitetima, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), prsima (hidrotoraks), vrećici srca (hidroperikardij). Istodobno, nema kratkog daha u vodoravnom položaju, nema stagnacije krvi u plućima. Često upravo s tim simptomima pacijent prvi put dođe kardiologu. Nema podataka o drugim uzrocima bolesti. Dugotrajna dekompenzacija cirkulacije krvi uzrokuje degeneraciju unutarnjih organa, izgladnjivanje proteina i gubitak težine. Prognoza je najčešće nepovoljna, privremena stabilizacija stanja moguća je u pozadini terapije lijekovima, ali rezerve srca se brzo iscrpljuju, edem napreduje, očekivano trajanje života rijetko prelazi 2 godine.

Dijagnostika plućne embolije

Dijagnostičke metode koje se primjenjuju na određene pacijente prvenstveno ovise o određivanju vjerojatnosti PE, težini stanja pacijenta i mogućnostima medicinskih ustanova.

Dijagnostički algoritam predstavljen je u studiji PIOPED II iz 2014. (Prospektivno istraživanje dijagnoze plućne embolije). [1]

Na prvom mjestu po svojoj dijagnostičkoj vrijednosti je elektrokardiografija koju bi trebalo provesti kod svih bolesnika. Patološke promjene na EKG-u - akutno preopterećenje desnog pretkomore i klijetke, složeni poremećaji ritma, znakovi insuficijencije koronarnog krvotoka - omogućuju sumnju na bolest i odabir prave taktike određujući težinu prognoze.

Procjena veličine i funkcije desne klijetke, stupnja tricuspidne insuficijencije ehokardiografijom omogućuje vam dobivanje važnih podataka o stanju krvotoka, tlaka u plućnoj arteriji, isključuje druge uzroke teškog stanja pacijenta, poput tamponade perikarda, disekcije (disekcije) aorte i drugih. Međutim, to nije uvijek izvedivo zbog uskog ultrazvučnog prozora, pretilosti pacijenta, nemogućnosti organiziranja non-stop ultrazvučne službe, često uz odsutnost transezofagealnog senzora..

Pokus D-dimera pokazao se vrlo važnim kod sumnje na PE. Međutim, test nije apsolutno specifičan, jer se povećani rezultati nalaze i u odsutnosti tromboze, na primjer, u trudnica, starijih osoba, s atrijalnom fibrilacijom i zloćudnim novotvorinama. Stoga ova studija nije indicirana za pacijente s velikom vjerojatnošću bolesti. Međutim, uz malu vjerojatnost, test je dovoljno informativan da isključi trombus u vaskularnom koritu..

Da bi se utvrdila duboka venska tromboza, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta ima visoku osjetljivost i specifičnost, što se za probir može izvršiti u četiri točke: ingvinalnoj i poplitealnoj regiji s obje strane. Povećanjem područja ispitivanja povećava se dijagnostička vrijednost metode.

Računalna tomografija prsnog koša s vaskularnim kontrastom vrlo je učinkovita metoda za dijagnosticiranje plućne embolije. Omogućuje vizualizaciju i velikih i malih grana plućne arterije.

Ako je nemoguće izvesti CT prsnog koša (trudnoća, netolerancija kontrastnih sredstava koja sadrže jod, itd.), Moguće je izvesti planarnu ventilacijsko-perfuzijsku (V / Q) scintigrafiju pluća. Ova se metoda može preporučiti mnogim kategorijama pacijenata, ali danas je i dalje nepristupačna..

Sondiranje desnog srca i angiopulmonografija trenutno su najinformativnija metoda. Pomoću nje možete točno odrediti i činjenicu embolije i volumen lezije. [6]

Nažalost, nisu sve klinike opremljene izotopskim i angiografskim laboratorijima. No, primjena tehnika probira u početnom liječenju bolesnika - EKG, obična rendgenska slika prsnog koša, ultrazvuk srca, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta - omogućuje upućivanje pacijenta na MSCT (multislice spiralna računalna tomografija) i daljnji pregled.

Liječenje plućne embolije

Glavni cilj liječenja plućne embolije je spasiti život pacijenta i spriječiti stvaranje kronične plućne hipertenzije. Prije svega, za to je potrebno zaustaviti proces tromboze u plućnoj arteriji, koji se, kao što je gore spomenuto, ne događa istovremeno, već u roku od nekoliko sati ili dana.

S masivnom trombozom prikazano je obnavljanje prohodnosti začepljenih arterija - trombektomija, jer to dovodi do normalizacije hemodinamike.

Za određivanje strategije liječenja koriste se skale za određivanje rizika od smrti u ranom razdoblju PESI, sPESI. Omogućuju prepoznavanje skupina pacijenata kojima je indicirana ambulantna skrb ili kojima je potrebna hospitalizacija MSCT-om, hitnom trombotičkom terapijom, kirurškom trombektomijom ili perkutanom intravaskularnom intervencijom..

Plućna embolija (PE)

Opće informacije

Tromboza je stvaranje krvnog ugruška u krvnoj žili koji ometa protok krvi. Njegova opasnost leži u činjenici da postoji opasnost da se krvni ugrušak ili njegov fragment kreće kroz krvotok - postoji embolija i začepljenje druge žile. Na primjer, opskrba mozga ili srca. Česta je plućna embolija koja rezultira ozbiljnim zatajenjem organa ili smrću.

Što je PE u medicini? Plućna embolija je akutna začepljenje (začepljenje) trupa plućne arterije ili njezinih grana (glavne, lobarne ili segmentne). Okluzija se javlja češće zbog embolizacije tromba s desne strane srca ili vena donjih ekstremiteta. Incidencija ove bolesti raste s godinama, a dob takvih bolesnika je 62 godine..

Tromboza plućne arterije hitan je slučaj u oživljavanju srca i često je uzrok smrti pacijenta. Teški bolesnici s visokim rizikom od PE i smrti su bolesnici sa srčanim aritmijama, onkopatologijom i venskom trombozom donjih ekstremiteta. Dijagnoza je često teška, pa se bolest često ne prepoznaje. Rano dijagnosticiranje i započinjanje intenzivnog liječenja važni su u prognozi ove bolesti. TELA kod prema ICD-10 - I 26.

Patogeneza

Glavna stvar u patogenezi PE je začepljenje plućne arterije i njezinih grana embolom, što dovodi do kršenja hemodinamike i izmjene plinova. S okluzijom, tlak u plućnoj arteriji raste za gotovo 50% zbog vazokonstrikcije povezane s oslobađanjem serotonina i tromboksana A2. Oštar porast plućnog otpora uzrokuje širenje desne klijetke, istezanje miocita i napetost zidova klijetke. Produljenje vremena njegovog stezanja do dijastole uzrokuje izbočenje septuma u lijevoj komori. Stoga punjenje lijeve klijetke postaje otežano, srčani volumen se smanjuje i razvija se sistemska hipotenzija..

U ventrikularnom miokardu nalaze se masivni infiltrati, što dodatno destabilizira hemodinamiku. Zatajivanje desne klijetke zbog preopterećenja pritiskom vodeći je uzrok smrti.
Zatajenje disanja također je povezano s hemodinamskim poremećajima. Smanjenje minutnog volumena uzrokuje desaturaciju venske krvi. Pojava zona smanjenog protoka krvi uzrokuje neusklađenost perfuzije i ventilacije. Mali emboliji na periferiji ne utječu na hemodinamiku, ali uzrokuju plućno krvarenje hemoptizom, pleuritisom i pleuralnim izljevom ("plućni infarkt").

Klasifikacija PE

Klasifikacija Europskog kardiološkog društva 2008 ističe:

  • PE s malim rizikom.
  • Srednji.
  • Visoko.

Klinička klasifikacija uzima u obzir kalibar plućnih arterija i postotak plućnog zahvaćanja:

  • Masivan (prestanak protoka krvi u manje od 50% plućnog korita). To je od velike kliničke važnosti, jer ga prati šok ili pad tlaka, plućna hipertenzija. Kad je deblo začepljeno, razvijaju se izraženi kardiorespiratorni poremećaji. U takvim uvjetima desna klijetka ne može obavljati funkciju pumpe i njezine se šupljine brzo šire, a razvija se zatajenje trikuspidalnog ventila. Septum između komora pomiče se ulijevo (prema lijevoj komori), što je popraćeno lošim punjenjem dijastole. Zbog prestanka krvotoka, plućni parenhim se ne opskrbljuje krvlju, već se provjetrava. Na zahvaćenom području dolazi do začepljenja bronha, alveole se urušavaju i u njima se ne stvara surfaktant, stotinu doprinosi razvoju atelektaze (kolapsa) pluća za 1-2 dana embolije. Takvi hemodinamski poremećaji i poremećena funkcija pluća često dovode do smrti pacijenta..
  • PE malih grana plućne arterije (prestanak protoka krvi zabilježen je u manje od 30% plućnog korita). U tom se slučaju događa začepljenje lobarnih i segmentnih malih grana. Bolest teče blago bez hemodinamskih poremećaja, a pacijentima je potrebna samo antikoagulantna terapija. Mali krug cirkulacije krvi ima kompenzacijske mogućnosti i postoji mogućnost neovisnog otapanja krvnih ugrušaka kada se u tijelu aktivira fibrinoliza.
  • Submasivno - trombembolija grana plućne arterije (prestanak protoka krvi u manje od 30-50% kreveta). Očituje se zatajenjem desne klijetke, a u plućima nastaju hemoragični srčani napadi.

PE razlozi

Uzimajući u obzir uzroke plućne embolije, potrebno je istaknuti niz bolesti i stanja koja prate stvaranje krvnih ugrušaka, a koji su osnova embolije:

  • Proširene vene i flebotromboza dubokih vena donjih ekstremiteta. Ova patologija uzrokuje tromboemboliju u 90%. Prijetnju predstavljaju plutajući krvni ugrušci koji su slobodno smješteni u lumenu posude i samo su jednim dijelom povezani sa stijenkom vene..
  • Kongestivno zatajenje srca, hiperekstenzija desne klijetke, što stvara uvjete za stvaranje krvnih ugrušaka u šupljini desne klijetke.
  • Primjena oralne kontracepcije i trudnoća, koji su povezani s povećanim rizikom od nastanka krvnih ugrušaka.
  • Antifosfolipidni sindrom (autoimuna trombotička vaskulopatija), koji se očituje venskom i arterijskom trombozom. Mogu biti zahvaćene posude različitih kalibara - kapilare i velika arterijska debla. Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta tipična je manifestacija antifosfolipidnog sindroma. Česta je ponavljajuća plućna embolija..
  • Kateterizacija središnje vene.
  • Prisutnost malignih bolesti.
  • Kemoterapija.
  • Ozljeda kralježnične moždine.
  • Prisilna imobilizacija nakon operacije, tijekom moždanog udara, prijeloma zdjeličnih kostiju i ekstremiteta.
  • Zamjena zgloba kuka.
  • Fibrilacija atrija.
  • Polytrauma i velika operacija.
  • Nasljedna predispozicija za trombozu (trombofilija), koja je uzrokovana mutacijama određenih gena, nedostatkom antitrombina III, nedostatkom C i S.

Pri razmatranju plućne tromboze treba imati na umu čimbenike rizika za ovo stanje:

  • Oštećenje venskog endotela.
  • Pretilost.
  • Dob.
  • Hiperkoagulacija.
  • Usporavanje protoka venske krvi.
  • Infekcija.
  • Transfuzija krvi.
  • Migrena.
  • Kombinaciju nekoliko čimbenika prati visok rizik od embolije tromba.

Simptomi plućne embolije (PE)

Dijagnoza je u ranim fazama teška, samo u akutnom tijeku simptomi tromboze plućne arterije pojavljuju se očito i iznenada: otežano disanje, bol u prsima, tahikardija, snižavanje krvnog tlaka. U ovom slučaju pacijent ima čimbenike rizika za tromboemboliju - proširene vene i flebotrombozu.

Arterijska hipotenzija i šok ukazuju na središnju trombemboliju. Teška akutna dispneja također se razvija s centralnom PE. S istom lokalizacijom, bolovi u prsima imaju anginu pektoris. Masivna tromboembolija popraćena je znakovima preopterećenja desne klijetke - ispupčenjem vratnih vena na vratu i ritmom galopa desne komore.

Znakovi plućne embolije u subakutnom tijeku nisu vrlo specifični. Propada respiratorna i desna klijetka, razvija se infarktna upala pluća i pojavljuje se hemoptiza. Uz ponovljeni tečaj, ponavljaju se napadi otežanog disanja, postoje znakovi upale pluća i povremeno se javlja nesvjestica. Ako su male arterije na periferiji blokirane trombom, otežano disanje je beznačajno i prolazno. Samo u slučaju kronične bolesti pluća ili zatajenja srca otežano disanje se pogoršava. Ponekad je PE bez simptoma.

Klinika ovisi o kalibru začepljene žile i, shodno tome, stupnju zahvaćenosti krvožilnog sloja pluća. Masivna PE (najčešće tromboza glavne grane) javlja se sa simptomima šoka ili smanjenjem tlaka za 40 mm Hg. Umjetnost. kratko vrijeme koje nije povezano s aritmijom, sepsom ili smanjenim volumenom krvi. Kratkoća daha, cijanoza, ponekad nesvjestica.

Submasivna plućna embolija (začepljenje lobarnih ili segmentnih grana) očituje se zatajenjem desne klijetke (oticanje vena vrata, bljedilo, cijanoza), ali bez arterijske hipotenzije. Pacijent razvija otežano disanje, tahikardiju, plućni infarkt (vrućica, kašalj, plućno-pleuralna bol, ispljuvak prošaran krvlju). S nemasivnim znakovima zatajenja desne klijetke nema, a tlak je normalan.

Analiza i dijagnostika plućne embolije

Instrumentalna dijagnostika ovog stanja uključuje:

  • RTG grudnog koša. U plućima se vide diskoidna atelektaza, povišena kupola dijafragme ili pleuralni izljev. Svi ovi znakovi su nespecifični, ali isključuju različite uzroke boli i otežanog disanja..
  • EKG.
  • Ehokardiografija. Od ključne je važnosti u dijagnostici, prvenstveno u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom. Ovaj test izravno otkriva krvne ugruške u desnom srcu i krvne ugruške u velikim arterijama pluća (trup i glavne grane). Neizravni znak PE, otkriven ehokardiografijom, je preopterećenje desnih komora. Otkriva se neizravni znak tromboze plućne arterije - preopterećenje desne klijetke: širenje šupljine ventrikula, neobično kretanje septuma između komora i D-oblik lijeve komore.
  • Ultrazvuk dubokih vena ekstremiteta.
  • Posebna metoda istraživanja je ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija. Sigurna je studija koja uključuje intravensku primjenu mikrosfera albumina obilježenih tehnecijem. Mikrosfere albumina blokiraju plućne kapilare i to je osnova za procjenu perfuzije pluća. Ova studija dopunjena je studijom ventilacije, koja povećava specifičnost pregleda (s trombozom ventilacija u segmentima pluća u kojima postoji slaba opskrba krvlju ostaje normalna). Odnosno, postoji nesklad između ventilacije i perfuzije. Zračenje od scintigrafije je niže nego kod CT angiografije. Samo se perfuzijska scintigrafija može izvesti na pacijentima s normalnim radiografskim snimkama.
  • CT angiografija. Ova studija postala je odabrana metoda za dijagnosticiranje plućno-vaskularne patologije. Plućne arterije mogu se vidjeti do segmentnih grana. Specifičnost metode je 96%. Tehnika je optimalna za dijagnozu kod pacijenta čije je stanje stabilno. U drugom slučaju, pacijent se ne može prevesti s jedinice intenzivne njege.
  • Plućna angiografija smatra se zlatnim standardom za dijagnozu PE. Međutim, rijetko se izvodi jer je postala dostupna manje invazivna CT angiografija. Dijagnoza se temelji na otkrivanju tromba, koji daje nedostatak u punjenju grane plućne arterije ili je potpuno odsutan. Metoda vam omogućuje fotografiranje perifernih plućnih arterija i otkrivanje krvnih ugrušaka 1-2 mm u najmanjim arterijama. Za ispitivanje se ubrizgava kontrastno sredstvo.

EKG znakovi PE i radiografski znakovi

  • D-dimer je proizvod razgradnje fibrina. Porast plazme bilježi se kod akutne tromboze - to se objašnjava aktivacijom fibrinolize i koagulacije. Normalna razina D-dimera znači da dijagnoza PE nije vjerojatna. Također, ovaj je pokazatelj nespecifičan, budući da se hiperprodukcija fibrina opaža kod upala, krvarenja, infarkta miokarda, aneurizme aorte, onkoloških procesa, traume i kirurških operacija. Specifičnost D-dimera za trombozu opada s godinama. Na ovaj se pokazatelj obraća pažnja tijekom liječenja, jer porast njegove razine nakon završetka liječenja antikoagulansima ukazuje na rizik od recidiva.
  • S tromboembolijom se povećava razina cerebralnog natriuretskog peptida, što je povezano s istezanjem desne klijetke. Stupanj povećanja proporcionalan je težini pacijenta. Međutim, povećanje ovog biljega je nespecifično, jer se može primijetiti kod ishemije miokarda, hipertrofije lijeve klijetke, sepse i tahikardije. Međutim, izostanak značajnog povećanja ukazuje na povoljnu prognozu za PE.

Liječenje plućne embolije

Hospitalizacija bolesnika obavezna je za teški i srednji rizik. U akutnom obliku i teškom stanju bolesnika pruža se hitna pomoć za PE koja uključuje:

  • Uvođenje opojnih analgetika za sindrom jake boli i za smanjenje otežanog disanja. Uvesti intravenski morfij 1 ml na 20 ml izotonične otopine, primjenjuje se frakcijski - 4 ml otopine svakih 5-10 minuta dok bol i otežano disanje ne nestanu. S razvojem infarktne ​​upale pluća (bol povezana s disanjem i kašljanjem) koristi se intravenska primjena Analgina.
  • Hitna pomoć također uključuje borbu protiv hipotenzije i šoka. Intravenska fiziološka otopina, dobutamin (s umjerenim smanjenjem krvnog tlaka), epinefrin ili norepinefrin (s jakom hipotenzijom i šokom).
  • Da bi se poboljšala mikrocirkulacija, koristi se reopoliglucin 400 ml. Lijek povećava volumen krvi, povećava krvni tlak i djeluje antitrombocitno. Međutim, ne preporučuje se agresivna terapija tekućinom..
  • S razvojem bronhospazma pod pritiskom od najmanje 100 mm Hg. Umjetnost. imenovati uvođenje 2,4% otopine eufilina sporo (mlaz ili kapanje). Lijek smanjuje tlak u plućnoj arteriji, proširuje bronhije i poboljšava disanje, a ima i antitrombocitni učinak. Nuspojave se češće javljaju brzom primjenom eufilina.
  • Osigurana je respiratorna potpora - provodi se udisanje kisika ili mehanička ventilacija. Dugotrajna terapija kisikom indicirana je za plućnu emboliju.

S obzirom na patogenezu, plućna tromboembolija zahtijeva antitrombotičku (antikoagulantnu) terapiju. U tu svrhu koriste se heparin, Arixtra, antagonisti vitamina K (Warfarin), rivaroksaban, apiksaban, dabigatran eteksilat. Antikoagulanti su osnovni tretman i indicirani su za sve koji imaju bilo koju varijantu PE i trebali bi ih započeti odmah ako se sumnja na ovo stanje. To je važno jer tromboembolija grana plućne arterije uzrokuje plućni infarkt, a preživljavanje bolesnika s njim ovisi o ranoj primjeni antikoagulansa. Prvo se koriste izravni antikoagulanti (heparin) ili heparini niske molekularne težine (nadroparin, enoksaparin, dalteparin i tinzaparin). Paralelno se propisuje Warfarin koji ima optimalno trajanje djelovanja i dobro se podnosi.

Heparin ne otapa tromb, ali zaustavlja proces stvaranja tromba, sprečava rast tromba. Kada se Heparin propisuje u terapijske svrhe, poželjna je intravenska i kontinuirana primjena, a liječenje se provodi do 5 dana. Kada se heparini koriste dulje od 5-7 dana, može se razviti trombocitopenija. Heparini male molekularne težine uzrokuju hemoragične komplikacije, stoga se mogu ambulantno koristiti za submasivne PE.

Preporuke za liječenje PE (strane i ruske) uzimaju u obzir stupanj rizika od smrti pacijenta i diferencirani pristup terapiji. Visok rizik od smrti naznačen je šokom ili produljenom hipotenzijom, kao i definicija krvnih ugrušaka u desnom srcu. Visok rizik od smrti zabilježen je kod masovne tromboembolije. Pri niskom riziku od smrti, pacijent ima stabilnu hemodinamiku i funkcija desne klijetke nije oštećena. Pri umjerenom riziku zabilježena je funkcija desne klijetke ili nekroza miokarda.

Liječenje PE s visokim rizikom

U ovom slučaju, brza obnova plućnog korita igra važnu ulogu, jer se radi ta tromboliza (otapanje tromba) ili embolektomija, a zatim se propisuju antikoagulanti. Apsolutna indikacija za trombolizu je masivna PE, šok i trajna hipotenzija. Trombolitička terapija može se provoditi i u bolesnika s normalnim krvnim tlakom, ali s teškim poremećajima disanja i visokom plućnom hipertenzijom, kada je sistolički tlak u desnoj komori veći od 40 mm Hg. Umjetnost.).

Odmah po prijemu propisuje se liječenje antikoagulansima. Trajanje nefrakcioniranog heparina nije kraće od 5 dana. Tromboliza se započinje istodobno. Tromboliza u PE provodi se uz upotrebu fibrinolitika streptokinaze (Thromboflux, Streptase), urokinaze (Ukidan, Urokinase Medak) ili alteplaze (Aktelize, Reveliz). Što se ranije započne s ovom terapijom, to će rezultati biti bolji. Najbolji učinak postiže se ako od trenutka embolizacije nije prošlo više od 48 sati, iako svrhovitost ovog postupka traje i do pet dana. Trombolitičko sredstvo daje se intravenozno. S potpunom blokadom velikih arterija pluća, moguće je ubrizgati trombolitik izravno u trombotične mase. Postoje različiti načini primjene ovih lijekova: brži je učinkovitiji, ali postoji rizik od krvarenja. Kontraindikacije za trombolizu su:

  • Povijest cerebralnih krvarenja.
  • Maligni tumor na mozgu.
  • Ishemijski moždani udar 3 mjeseca prije PE.
  • Krvarenje.
  • Aneurizma za disekciju aorte.
  • TBI u posljednja 3 mjeseca.

Plućna embolija niskog rizika

Antikoagulantna terapija osnova je za liječenje nemasivne tromboembolije. Lijekovi odabira su heparini niske molekularne težine, koji se daju intravenozno ili supkutano: nadroparin (Fraxiparin, Fraxiparin Forte), enoksaparin (Clexane, Enixum), dalteparin (Fragmin, Daltep) i tinzaparin ili inhibitor faktora Xa fondaparinuks (Aridaparinuks). Enoxaparin se daje dva puta dnevno, a fondaparinuks jednom. Nefrakcionirani heparin indiciran je za ozbiljno zatajenje bubrega ili kada postoji visok rizik od krvarenja. Trajanje primjene heparina nije manje od pet dana. Varfarin (antagonist vitamina K) propisuje se istovremeno s intravenskim antikoagulansom od prvog dana, a zatim se nastavlja uzimati dulje vrijeme (3, 6 ili 12 mjeseci ako je naznačeno).

Noviji oralni antikoagulansi, rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), edoksaban (Lixiana), obećavaju u bolesnika s malim do umjerenim rizikom. U Rusiji je Xarelto odobren za liječenje plućne embolije. Djeluje brzo kao antikoagulant u injekcijama, ali pruža dugoročnu učinkovitost. Jednostavnost sastanka omogućuje mu upotrebu u bolnici i kod kuće. Ako pacijent pripada skupini s malim rizikom, moguće je ambulantno liječenje:

  • heparin niske molekularne težine + Pradaxa;
  • heparin niske molekularne težine + Lixiana;
  • monoterapija - Eliquis ili Xarelto.

Trajanje antikoagulantne terapije ovisi o uzroku tromboembolije, ali ne može biti kraće od tri mjeseca. Liječenje na neodređeno vrijeme znači uzimanje ove skupine lijekova tijekom 6-12 mjeseci, što smanjuje rizik od recidiva za 90%. Cjeloživotno liječenje preporučuje se pacijentima s drugim slučajem tromboembolije. Ako je nemoguće uzimati oralni antikoagulant za dugotrajnu profilaksu, ugrađuje se kava filter. Također je moguće kombinirati cava filter s antikoagulantnim tretmanom.

Plućna embolija (PE): simptomi, liječenje i dijagnoza

Tromboembolija plućne arterije je začepljenje žile i njezinih grana trombotskim masama, čiji su izvor vene sustavne cirkulacije ili komore srca. Vjerojatnost pojave PE povećavaju mnoge somatske bolesti i kirurške intervencije, kao i pojedinačne karakteristike. S obzirom na nespecifičnost simptoma, posebno je važno biti oprezan kod promjena zdravstvenog stanja, posebno za rizične bolesnike: trombembolija je izuzetno opasno stanje s brzim tijekom i velikim rizikom od smrti.

Razlozi za razvoj PE


Venska trombembolija je bolest koja se sekundarno razvija kao rezultat stvaranja krvnog ugruška u drugim dijelovima krvožilnog sustava i njegovog naknadnog odvajanja. Najčešći uzrok plućne embolije je duboka venska blokada donjih ekstremiteta..

Uzroci tromboze nazivaju se i Virchowovom trijadom:

  • smanjenje brzine protoka krvi;
  • povećano zgrušavanje krvi;
  • kršenje integriteta krvožilnog zida.

Glavni uzroci trombembolije:

  • flebeurizma;
  • prekomjerna težina (povećano opterećenje srca dovodi do razvoja stagnirajućih procesa, aterosklerotske naslage na krvožilnom zidu mogu uzrokovati trombozu i emboliju);
  • zastoj srca;
  • neoplazme koje istiskuju krvne žile;
  • kompresija žila maternicom i stvaranje venskog zastoja povećava vjerojatnost tromboze i tromboembolije tijekom trudnoće;
  • pušenje: pod utjecajem nikotina, krvne žile se razvijaju, razvija se venska zagušenja;
  • dijabetes melitus doprinosi kršenju metabolizma lipida, kolesterol se taloži na krvožilnom zidu, što narušava cirkulaciju krvi;
  • kršeći metabolizam lipida, tromboza i tromboembolija se razvijaju kao komplikacija ateroskleroze;
  • produljena imobilizacija remeti rad srca i krvnih žila, pridonosi razvoju stagnirajućih procesa: odmaranje u krevetu dulje od 7 dana kod općih bolesnika ili 3 dana kod bolesnika s plućnom patologijom povećava rizik od tromboze i tromboembolije;
  • povećana razina fibrinogena;
  • policitemija;
  • uzimanje brojnih lijekova povećava sposobnost zgrušavanja krvi: neki hormonalni lijekovi, uključujući oralne kontraceptive;
  • povećanje viskoznosti krvi dovodi do povećane agregacije njezinih elemenata, to se događa kod dehidracije, pretjerane upotrebe diuretika, kao i kod povećane eritropoeze - povećanog stvaranja crvenih krvnih stanica, što dovodi do vaskularnog prelijevanja, povećanog opterećenja srca;
  • tromboembolija nakon operacije: oštećenje krvožilnog zida događa se tijekom različitih kirurških zahvata (endovaskularne intervencije, stentiranje, postavljanje katetera);
  • bakterijski i virusni patogeni, hipoksija i sustavne upalne reakcije štete zidu žile.

PE vjerojatnije utječe na žene - dvostruko češće od muškaraca. Uz to, povećava se učestalost tromboembolije nakon 50. godine. Statistički je utvrđeno da osobe s drugom krvnom skupinom češće obolijevaju od PE.

U mehanizmu nastanka bolesti može se razlikovati nekoliko stadija:

  • začepljenje plućne arterije ili njezinih grana;
  • porast tlaka u plućnim žilama;
  • kršenje izmjene plina;
  • razvoj nedostatka kisika;
  • stvaranje kompenzacijske cirkulacije krvi: anastomoze i šantovi;
  • preraspodjela krvotoka;
  • povećanje opterećenja na srcu;
  • slaba cirkulacija u srcu;
  • ishemija i plućni edem.

Klasifikacija plućne embolije

Trombotične mase odvojene od krvožilnog zida mogu dovesti do začepljenja bilo kojeg dijela plućne arterije i njezinih grana. Nekoliko oblika PE razlikuje se ovisno o mjestu začepljenja:

  • opstrukcija trupa plućne arterije - najteži oblik, smrtnost u 60-75% slučajeva;
  • opstrukcija velikih grana dovodi do blokade protoka krvi u režnjevima pluća, smrtnost u ovom obliku bolesti doseže 6-10%;
  • embolija malih grana plućne arterije - minimalan rizik od smrti.

Osim toga, postoji klasifikacija PE temeljena na stupnju ometanja cirkulacije krvi:

  • mali oblik - oštećenje manje od 25% posuda;
  • submasivni oblik - od 30 do 50%;
  • masivna plućna embolija - više od 50% lezija.

Simptomi plućne embolije

Tromboembolija malih grana plućne arterije često je asimptomatska ili ima manje manifestacije u obliku vrućice, kašlja. Masivni oblik bolesti očituje se ozbiljnim poremećajima respiratornih i srčanih organa.

Opcije za klinički tijek PE:

  • munjevit razvoj, potpuna opstrukcija glavnog trupa ili obje grane, smrt nastupi za nekoliko minuta;
  • akutna - začepljenje glavne i dijela lobarnih grana, nastup naglog, brzog napredovanja, zahvaćeni su dišni, kardiovaskularni sustav i mozak, stanje traje oko 3-5 dana, javljaju se plućni infarkti;
  • subakutna - tromboza velikih i srednjih grana, znakovi respiratorne i srčane insuficijencije dolaze do izražaja, simptomi se povećavaju tijekom nekoliko tjedana, kada se javi ponovljena embolija, manifestacije traju, često nastupi smrt;
  • kronična - rekurentna tromboza lobarnih grana, karakterizira je postupno povećanje pritiska u posudama malog kruga, ponovljeni srčani napadi u plućnom tkivu, upala pluća i pleuritis, pojava znakova zatajenja srca.

Klinički znakovi trombembolije su nespecifični, često prate druge bolesti pluća i kardiovaskularnog sustava, stoga morate biti na oprezu kod pacijenata s čimbenicima rizika.

Simptomi trombembolije često nalikuju bolestima srca i pluća. Ponekad se zbog nespecifičnosti manifestacija PE ne dijagnosticira na vrijeme, što rezultira komplikacijama. Jedna od posljedica tromboembolije je kronična plućna hipertenzija, koja se očituje otežano disanjem tijekom vježbanja, slabošću i povećanim umorom. Ozbiljnost znakova plućne embolije ovisi o masivnom oštećenju plućnog tkiva, vrsti i broju zahvaćenih žila, prisutnosti popratne patologije.

Simptomi plućne tromboembolije:

  • srčani poremećaji: broj otkucaja srca je više od 100 otkucaja u minuti, pacijent se žali na bolove iza prsne kosti, atrijalnu fibrilaciju, ekstrasistole, osjećaj pulsiranja i oticanje vena vrata, krvni tlak je smanjen;
  • poremećaji dišnog sustava: otežano disanje, pojačano disanje (više od 30 u minuti), bljedilo kože zbog hipoksije, plavkaste ili sive nijanse, pojava zviždanja, hemoptize, kašlja, tijekom prva 3 dana može se razviti infarkt pluća;
  • vrućica - porast tjelesne temperature uslijed upale pluća i njihovih membrana;
  • smetnje iz gastrointestinalnog trakta: hepatomegalija (povećanje veličine jetre), kršenje peristaltike, nađen je sindrom iritacije peritoneuma (postoje akutni bolovi u desnom hipohondriju, podrigivanje, povraćanje, tvrd trbuh);
  • imunološki sindrom: upala pluća, pleura, kožni osip.

Ozbiljnost simptoma određuje težinu stanja i prognozu za pacijenta. Sve manifestacije treba procijeniti zbirno, izolirano, ne mogu ukazivati ​​na prisutnost PE. Opisani simptomi su nespecifični za tromboemboliju, stoga, kako bi uspostavio točnu dijagnozu, liječnik prikuplja cijelu povijest bolesti pacijenta, pojašnjava prisutnost patologije koja bi mogla uzrokovati vaskularnu trombozu.

Unatoč polimorfizmu simptoma, postoje 4 znaka, bez kojih se ne može govoriti o prisutnosti PE: otežano disanje, ubrzano disanje, tahikardija, bol.

Bolni osjećaji mogu biti različiti, ovisno o stupnju oštećenja tkiva. Uz opstrukciju trupa plućne arterije, bol je akutna, suzenja. Slični osjećaji nastaju zbog kompresije živaca u stijenci ozlijeđene žile. Može se pojaviti retrosternalna bol, koja zrači u ruku ili lopaticu. Infarkt pluća prati bol koji se širi po prsima.

Težina PE:

  • blagi oblik se manifestira tromo, zahvaćene su male grane, izbrisani simptomi čine bolest sličnom pogoršanju bronhopulmonalne patologije, kroničnom zatajenju srca;
  • umjerena težina nema tako munjevit tok kao teški oblik, ali zahtijeva hitnu medicinsku pomoć; pojavljuje se otežano disanje, tahipneja, tahikardija, snižava se krvni tlak, pojavljuju se bolovi u prsima, cijanoza nasolabijalnog trokuta na pozadini bljedoće lica;
  • Teški oblik: ozbiljni simptomi, fulminantni tijek, gubitak svijesti, konvulzije.

Dijagnostika

Ako se sumnja na plućnu trombemboliju, liječnik mora potvrditi prisutnost blokade, odrediti njezino mjesto, procijeniti stanje cirkulacije krvi, ukloniti prijetnju životu i propisati potrebni tretman. Najvažniji čimbenik koji određuje ishod bolesti je vrijeme od početka bolesti do početka terapije..

Tromboemboliju je teško dijagnosticirati, pa je važno procijeniti sve čimbenike, za to se provodi skup mjera, počevši od ankete i otkrivanja anamneze, a završavajući instrumentalnim metodama istraživanja.

Ubrzano disanje, otežano disanje, tahikardija, bol nisu specifični simptomi, ali u gotovo svim slučajevima PE prisutni su, stoga, uspoređujući ove znakove s pojedinačnim čimbenicima predispozicijskim za trombozu, liječnik može dijagnosticirati plućnu emboliju.

Standardne dijagnostičke metode (kompletna krvna slika, elektrokardiografija, pritužbe, prisutnost kroničnih bolesti, prethodne operacije, faktori rizika za povećanu trombozu) omogućuju sumnju na PE kod pacijenta.

Obvezni kompleks za ranu dijagnozu PE:

  • detaljna analiza krvi i mokraće (utvrđuju se promjene karakteristične za upalu);
  • analiza plinova u krvi;
  • Holterovo praćenje;
  • koagulogram;
  • Rentgenski pregled organa prsnog koša omogućuje prepoznavanje simptoma PE, kao i provođenje diferencijalne dijagnoze;
  • ultrazvučnim pregledom srca (ehokardiografija) mogu se otkriti promjene u granicama srca, poremećena kontraktilnost miokarda, značajke protoka krvi i prisutnost trombotičnih masa u šupljinama;
  • angiopulmonografija (važna metoda istraživanja koja vam omogućuje utvrđivanje prisutnosti, lokalizacije i veličine tromba);
  • određivanje razine D-dimera (tvar koja nastaje tijekom razgradnje fibrina) - porast ove tvari utvrđen je u 90% bolesnika s PE, ali se može otkriti i kod nekih drugih bolesti;
  • ultrazvučni pregled posuda donjih ekstremiteta pomaže u određivanju izvora embolusa, ako je potrebno, studija se nadopunjuje ultrazvučnom doplerografijom (za procjenu krvotoka);
  • kontrastna flebografija (za otkrivanje izvora tromba);
  • računalna tomografija s uvođenjem kontrasta određuje mjesto krvnog ugruška;
  • pomoću magnetske rezonancije za vizualizaciju plućnih žila i lociranje mjesta embolije;
  • perfuzijska scintigrafija omogućuje vam procjenu stupnja zasićenja pluća radionuklidima ubrizganima intravenozno prije studije - to vam omogućuje otkrivanje područja infarkta pluća;
  • određivanje kardiospecifičnih markera (povećani troponini znak su oštećenja miokarda);
  • EKG za plućnu emboliju već u ranim fazama bolesti otkriva tahikardiju, znakove povećanog stresa na desnom srcu, simptome hipoksije, poremećaje provođenja, atrijalnu fibrilaciju, ali treba shvatiti da je ponekad s PE moguć potpuno normalan rezultat EKG-a, dok ako unatoč tome, promjene se događaju, mogu ukazivati ​​na druge bolesti: upala pluća, bronhijalna astma.

Budući da je PE hitno, po život opasno stanje, razvijen je algoritam prema kojem se cjelokupni dijagnostički postupak sastoji od 3 faze:

  1. Predbolnička faza uključuje praćenje stanja pacijenta, utvrđivanje prisutnosti popratnih bolesti i čimbenika rizika, pregled, udaraljke i auskultaciju pluća i srca, već su ove metode dovoljne za utvrđivanje glavnih simptoma bolesti: cijanoza, tahikardija, otežano disanje.
  2. Provođenje neinvazivnih metoda istraživanja: elektrokardiografija, rendgen prsnog koša: ove metode omogućuju diferencijalnu dijagnozu i isključuju prisutnost drugih bolesti sa sličnim simptomima. Ako se otkriju akutni poremećaji, pacijent se prebacuje na odjel intenzivne njege.
  3. Provođenje dijagnostičkih mjera visoke preciznosti: CT, MRI, angiopulmonografija, scintigrafija.

Hitna pomoć za plućnu emboliju

Prva pomoć za tromboemboliju je stvaranje uvjeta za potpuni odmor pacijenta. Potrebno je nadzirati pacijenta do dolaska tima hitne pomoći. Položite žrtvu na tvrdu površinu, otpustite vrat ako ga odjeća steže, osigurajte pristup zraku u sobu.

Hitna pomoć za tromboemboliju plućne arterije temelji se na intenzivnim mjerama reanimacije: vrši se umjetna ventilacija pluća, provodi se oksigenacija. U prehospitalnoj fazi prikazana je intravenska primjena heparina s reopoliglucinom, zatim se u jednu od središnjih vena uvodi kateter kroz koji se ubrizgavaju eufilin, no-shpu i altifilin..

Za ublažavanje bolova koristite Fentanil, Droperidol ili drugi odobreni lijek. Jaka bol indikacija je za primjenu morfija (u slučaju da nema napadaja). Nakon stabilizacije stanja pacijenta, pacijent se odvodi na kardiokirurški odjel.

PE tretman

Glavni smjerovi terapije za pacijente s plućnom embolijom:

  • održavanje života;
  • uklanjanje patoloških refleksnih reakcija;
  • uklanjanje okluzije;
  • hapšenje kolapsa;
  • smanjenje pritiska u malom krugu;
  • terapija kisikom.

Za liječenje plućne embolije koristi se kompleks lijekova. Među njima su antikoagulansi (heparin, varfarin) i trombolitici (urokinaza, streptokinaza).

Venska trombembolija u većini slučajeva (s izuzetkom apsolutnih kontraindikacija) zahtijeva upotrebu antikoagulansa (Heparin, Warfarin), koji utječu na čimbenike koagulacije krvi, sprečavaju prekomjerno stvaranje tromba. Heparin djeluje brzo, stoga je njegova uporaba indicirana u ranim fazama PE. Lijek se primjenjuje intravenozno ili ispod kože. Većina pacijenata treba liječenje heparinom tijekom 5 dana, nakon čega slijedi oralni varfarin, neizravni koagulant koji treba uzimati najmanje 3 mjeseca.

Na početku liječenja Warfarinom možda će biti potrebno provesti analizu dva puta tjedno za odabir optimalne doze. Nakon toga slijedi koagulogram jednom mjesečno, budući da lijek utječe na sustav koagulacije krvi. Osim toga, lijek ima nuspojave u obliku krvarenja, glavobolje, mučnine, povraćanja, pa biste trebali revidirati svoj način života: nadzirati prehranu, ograničiti konzumaciju alkohola, uzimati lijek u isto doba dana, izuzeti sve lijekove, ako trebate koristiti druge lijekove, posavjetovati se s Liječnik.

Tromboliza se koristi za liječenje PE u visoko rizičnih bolesnika. Najveća učinkovitost postiže se kada se trombolitici koriste u prvih 48 sati nakon embolije. "Terapijski prozor", koji određuje prikladnost takvog liječenja, traje do 2 tjedna od početka bolesti.

Trombolitici su sredstva čije djelovanje omogućuje uklanjanje krvnog ugruška. Lijekovi po izboru: Alteplase, Streptokinase, Urokinase. To su moćni alati, stoga prije uporabe treba procijeniti indikacije i moguće rizike: uporaba takvih lijekova može dovesti do razvoja krvarenja, uključujući intracerebralno krvarenje.

Kirurško liječenje plućne embolije provodi se u bolesnika s kontraindikacijama za trombolizu. Ovo je složena manipulacija koja može dovesti do ozbiljnih posljedica, uključujući smrt, pa liječnik, kada odlučuje o intervenciji, procjenjuje indikacije i kontraindikacije.

Indikacije za kirurško liječenje PE:

  • masivna trombembolija;
  • nedostatak učinkovitosti konzervativne terapije;
  • trombembolija plućne arterije ili velikih grana;
  • teška hipotenzija.

Kod plućne embolije izvode se 2 vrste operacija:

  • embolektomija - uklanjanje trombotičnih masa, koristi se za akutnu plućnu emboliju;
  • endarterektomija - uklanjanje unutarnjeg zida posude kod kronične plućne embolije.

Instaliranje cava filtra omogućuje vam izbjegavanje tromboembolije u bolesnika s velikim rizikom od recidiva. Uređaj je posebna mreža koja se postavlja u lumen donje šuplje vene. Trombotične mase ne mogu proći kroz njega i doći do plućne arterije. Ovo je endovaskularna operacija, liječnik napravi punkciju i uvodi poseban kateter u vratnu, potključnu ili veću safenu venu, kroz koji se uređaj dostavlja na mjesto ugradnje.

Posljedice PE

S pravodobnim pružanjem dovoljne medicinske njege bolesnicima s blagom plućnom embolijom, prognoza je povoljna. U slučaju izraženih promjena u organima kardiovaskularnog i dišnog sustava, stopa smrtnosti prelazi 30%. Uz masivnu tromboemboliju, najnepovoljniju prognozu, smrtnost može doseći 100%.

PE je opasno stanje koje se nalazi na trećem mjestu liste vodećih uzroka smrti.

Glavni čimbenici koji određuju prognozu za PE:

  • pravodobnost liječenja;
  • prisutnost popratnih kardiovaskularnih bolesti;
  • prisutnost čimbenika rizika.

Glavna opasnost od PE-a je smrt, koja se javlja kod teške bolesti. Međutim, čak i ako je bolest blaga do umjerena, potrebno je hitno liječenje..

U nedostatku pravovremene pomoći mogu se razviti komplikacije:

  • infarkt pluća;
  • pleuritis i upala pluća;
  • akutno zatajenje bubrega;
  • vaskularna embolija u sustavnoj cirkulaciji;
  • kronična plućna hipertenzija.

Video: pogled na torakalni kirurg TELA. Dobro je znati!

Prevencija

Prevencija trombembolije indicirana je za ljude s velikim rizikom od razvoja PE:

  • dob: venska trombembolija češće se razvija u bolesnika starijih od 50 godina;
  • povijest srčanog ili moždanog udara;
  • pretilost;
  • povijest kirurgije;
  • duboka venska tromboza nogu ili PE.

Venska trombembolija utječe na rizične bolesnike i ima ponovljeni tijek. Da bi se spriječio razvoj bolesti, posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji koja smanjuje rizik od ponovnog razvoja patologije..

Prevencija plućne embolije:

  • periodični ultrazvuk žila donjih ekstremiteta;
  • nošenje kompresijskih čarapa;
  • hardverska pneumomasaža;
  • supkutana primjena heparinskih pripravaka;
  • prema indikacijama, podvezivanje velikih žila donjih ekstremiteta;
  • pomoću kava filtara.
  • korekcija načina života važna je u prevenciji tromboze i tromboembolije:
  • uklanjanje čimbenika rizika koji izazivaju trombozu: normalizacija prehrane, gubitak težine, umjerena tjelesna aktivnost, održavanje aktivnog načina života, isključujući alkohol i odvikavanje od pušenja;
  • liječenje kroničnih bolesti.

Plućna embolija ozbiljno je stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Bez odgovarajuće pravovremene terapije, PE može biti fatalna. Pri najmanjoj sumnji na trombemboliju trebate se obratiti liječniku, a u slučaju ozbiljnog stanja nazovite hitnu pomoć. Pacijenti s anamnezom rizičnih čimbenika ili epizodama PE moraju biti posebno oprezni.

Više O Tahikardija

Suvremena medicina u liječenju mnogih bolesti sve se više okreće metodama tradicionalne medicine. Ali jedno je izliječiti curenje nosa s kašljem biljem, a sasvim drugo nositi se s tako ozbiljnim patologijama kao što je, na primjer, srčani ili moždani udar.

Vaskularna mrežica na nogama (telangiectasia) kozmetički je problem koji se očituje crvenim "uzorkom" na koži nogu. Uzrok nedostatka je širenje malih posuda - kapilara.

CTG tijekom trudnoće izvodi se u trećem tromjesečjuKada i za što se CTG radi tijekom trudnoćeKardiotokografija dok nosi dijete dodijeljena je apsolutno svima.

U ovom ćete članku naučiti: što je prolaps mitralne valvule stupnja 1, njegovi uzroci i simptomi. Liječenje i prognoza bolesti.