AVM liječenje mozga

ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE (AVM) - urođene su anomalije u razvoju krvožilnog sustava mozga i predstavljaju splete različitih oblika i veličina nastale kao rezultat neurednog preplitanja patoloških žila.

Ukupna učestalost angiomatoznih malformacija je 19 na 100 000 stanovnika godišnje.

Arteriovenske malformacije (AVM) u 5% - 10% uzrok su netraumatičnog subarahnoidnog krvarenja.

Puknuće AVM-a obično se događa između 20. i 40. godine.

U arteriovenskim malformacijama najčešće nema kapilarne mreže, uslijed čega se provodi izravno ranžiranje krvi iz arterijskog bazena u sustav površinskih i dubokih vena.

Vrste vaskularnih malformacija:

C) arteriovenska fistularna

C) arteriovenska racemoza (75%)

D) arteriovenska mikromalformacija

E) arteriovenska kavernozna (11%)

F) Teleangiektazija
G) Venska

U 50% slučajeva to je prvi simptom manifestacije AVM, koji uzrokuje smrt u 10-15% (s aneurizmama do 50%) i invalidnost u 20-30% bolesnika. (N. Martin i sur., 1994.).
Godišnji rizik od krvarenja iz AVM-a iznosi 1,5 - 3%. Tijekom prve godine nakon krvarenja, rizik od recidiva je 6% i raste s godinama. (R. Braun i sur., 1990.).
Tijekom života ponavljano krvarenje javlja se u 34% pacijenata koji su preživjeli nakon prvog, a među onima koji su prošli drugo (stopa smrtnosti do 29%) - 36% pati od trećeg. (G. Rasmussen 1996).
Krvarenje iz AVM uzrok je 5-12% sve majčine smrtnosti, 23% svih intrakranijalnih krvarenja u trudnica. (B. Karlsson i sur., 1997)
Slika subarahnoidnog krvarenja opaža se u 52% bolesnika (Lebedev V.V., Krylov V.V., 2000).
U 47% bolesnika razvijaju se komplicirani oblici krvarenja: stvaranjem intracerebralnih (38%), subduralnih (2%) i mješovitih (13%) hematoma, ventrikularna hemotompanada se razvija u 47%.

Torpidni tip
Konvulzivni sindrom (u 26 - 67% bolesnika s AVM-om)
Klaster glavobolje.
Progresivni neurološki deficiti, kao u tumorima mozga.

Sve arteriovenske malformacije (AVM) imaju tipičnu strukturu:
1,2 - arterije aduktora (terminalne i tranzitne vrste)
3 - splet promijenjenih žila (jezgra)
4 - drenažna vena

Glavni mehanizmi patološkog učinka arteriovenskih malformacija na mozak:
- Puknuće patološki izmijenjenih krvnih žila lopte ili aneurizme arterija koje napajaju AVM.
- Kronično zatajenje cirkulacije uzrokovano arteriovenskim ranžiranjem.
- Normalni sindrom probijanja perfuzijskog tlaka.

Tipična lokalizacija arteriovenskih malformacija mozga.

Postoje mnoge klasifikacije moždanih AVM-ova (prema veličini, lokalizaciji, morfološkim značajkama itd.), Ali u klinici se najčešće koristi sljedeće:

Klasifikacija AVM-a (Spetzler-Martin, 1986)


Za veličinu:
Manje od 3 cm - 1 bod
3 - 6 cm - 2 boda
Više od 6 cm - 3 boda


Prema lokalizaciji:
Izvan funkcionalno značajnog područja * - 0 bodova
Unutar funkcionalno značajnog područja - 1 bod


Podjela AVM-a po prirodi odvodnje:
Odsutnost dubokih drenirajućih vena - 0 bodova
Prisutnost dubokih drenažnih vena ** - 1 bod

Prema ovoj klasifikaciji, većina neurokirurga određuje stupanj operativnosti malformacije.

Postoji 5 stupnjeva malformacija: s gradacijom od I (1 bod) rizik od operacije je beznačajan, s ocjenom V (5 bodova) postoje velike tehničke poteškoće, visok rizik od teške invalidnosti i smrti..

* Funkcionalno značajne zone - senzomotorička zona, Broca i Wernicke centri, zatiljni režnjevi, talamus, duboke strukture sljepoočnog režnja, trup.
** Duboki venski sakupljači - drenažne vene koje se ulijevaju u sustav velike vene mozga, sinusa rektusa.


Principi pružanja kirurške njege bolesnicima s AVM-om.
1. Potpuno liječenje bolesnika s AVM zahtijeva mogućnost provođenja tri glavne mogućnosti liječenja - kirurško, embolizacijsko, radiokirurško.
2. Odluku o medicinskoj taktici i kirurškoj intervenciji na AVM-u trebao bi donijeti kirurg s osobnim iskustvom u ovom području..
3. Kada se raspravlja o pitanju indikacija za aktivne metode liječenja bolesnika s AVM, polazi se od omjera rizika od spontanog tijeka bolesti i rizika od komplikacija određene metode liječenja.
4. Glavni zadatak bilo koje vrste intervencije je potpuno uklanjanje malformacija radi sprečavanja intrakranijalnih krvarenja.

Klasičan način uklanjanja AVM-a.

Vrste intravaskularne AVM embolizacije
1. Embolizacija u streamu (nekontrolirano).
2. Nepokretna balonska okluzija SM hranjenih arterija.
3. Kombinacija privremene ili trajne okluzije balona s embolizacijom protoka.
4. Superselektivna embolizacija ili tromboza AVM. (N-butilcijanoakrilat (histoakril) + kontrastno sredstvo topljivo u masti).

Indikacije za radiokirurgiju:
1. Malformacije promjera manjeg od 3 cm, nepristupačne za izravno kirurško uklanjanje.
2. Ostaci AVM iste veličine nakon izravnih ili edovazalnih operacija.

Trenutno se aktivno koriste kombinirane metode liječenja (embolizacija + kirurški zahvat i / ili radiokirurgija i druge kombinacije). To može značajno smanjiti rizik od komplikacija i povećati radikalnost intervencije..

AVM liječenje mozga

I. Kirurško liječenje arteriovenskih malformacija (AVM) mozga. Iako postoje razne trenutne terapije cerebralnih arteriovenskih malformacija (AVM), operacija je najpoznatija opcija i prvi je izbor ako je dostupna. Razvojem mikrokirurških metoda pokazatelji učinkovitosti potpunog uklanjanja znatno su se poboljšali..

Donošenje odluka u cerebralnim arteriovenskim malformacijama (AVM) jedan je od najizazovnijih aspekata neurokirurške prakse. Odluka hoće li se preporučiti operacija treba se temeljiti na objektivnoj usporedbi dugoročnih rizika neoperirane arteriovenske malformacije (AVM) s rizikom od operacije.

U mlađih bolesnika, posebno onih s neurološkim simptomima, pokušaji kirurškog uklanjanja povezani su s kirurškim rizikom, iako visokim, ali ipak nižim nego u prirodnom tijeku. U sredovječnih i starijih bolesnika s minimalnim simptomima konzervativni pristup čini se razumnijim, jer rizik od liječenja ne smije biti manji od prirodnog tijeka.

Najpopularniji sustav za procjenu rizika od operacije je skala od pet stupnjeva koju su razvili Spetzler i Martin. Sadrži tri varijable:
• Veličina arteriovenskih malformacija (AVM)
• Priroda venskog odljeva
• Lokalizacija arteriovenskih malformacija (AVM) (funkcionalno značajno područje ili ne).

Tip I je mali, površan i nalazi se u funkcionalno beznačajnom području mozga, dok je tip V veliki, duboki AVM u funkcionalno značajnom području mozga. Veličinu i strukturu venskog odljeva iz AVM-a kao kirurškog čimbenika rizika prilično je jednostavno procijeniti, ali je puno teže odrediti u odnosu na funkcionalno značajna područja mozga. Oštećenje girusa i pomicanje funkcija uslijed reorganizacije korteksa u bolesnika s AVM-om može otežati prepoznavanje funkcionalno značajnih područja.

Prije operacije, funkcionalno MRI ili PET snimanje korisno je za identificiranje funkcionalnih područja mozga i za dobivanje informacija o mjestu govora, osjetilnih i vizualnih područja korteksa. Tijekom operacije identifikacija i očuvanje važnih područja moždanog tkiva mogu se olakšati elektrofiziološkim nadzorom, sustavima mapiranja i kortikalnom neuronavigacijom..

U kirurškoj intervenciji, načelno su dopuštena mala i srednja oštećenja konveksitalne površine mozga izvan kritičnih područja. U usporedbi s radiokirurgijom ili nadzorom, samo je kirurško izrezivanje isplativ i vrlo učinkovit način za poboljšanje kvalitete i produljenje života..

Prema našem iskustvu, otprilike trećina bolesnika s AVM-om može se uputiti samo na kirurško liječenje, a u ostatku slučajeva embolizacija i / ili radiokirurgija potrebni su prije, nakon ili umjesto operacije..

Izazov je liječenje velikih AVM-a smještenih u kritičnim područjima s subkortikalnim klinastim nastavcima koji dopiru do bočnih zidova klijetke. Najdublji dio njih obično se opskrbljuje horoidalnim arterijama ili malim žilama, koje obično hrane bazalne ganglije, unutarnju kapsulu i talamus. Krvarenje iz ovih žila tijekom operacije može dovesti do hematocefalusa.

Uz to, poteškoće u kontroli dubokih žila, poput lentikulostriatnih arterija, kada se koristi transkortikalni ili transventrikularni pristup povećavaju rizik od kirurških komplikacija. U tim je slučajevima korisno izvršiti endovaskularnu embolizaciju prije operacije..

Velike arteriovenske malformacije velikog protoka (AVM) obično zahtijevaju preoperativnu embolizaciju, a neki autori preporučuju nekoliko faza resekcije. Postupno liječenje velikih AVM može smanjiti rizik od hiperperfuzijskog sindroma i cerebralnih krvarenja nakon operacije.

II. Endovaskularno liječenje arteriovenskih malformacija (AVM). Alternativa kirurškoj resekciji arteriovenske malformacije (AVM) je endovaskularna embolizacija. Načelo embolizacije je začepljenje AVM tijela bilo česticama ili tekućom tvari koja se brzo stvrdne kad uđe u krvnu žilu. Budući da čestice ne rezultiraju dovoljno pouzdanom okluzijom, trenutno se koriste NBCA (N-butil cijanoakrilat) i ONYX® embolizati. Oba su agensa trenutno dovoljno proučena za procjenu ishoda nakon dugotrajnog praćenja..

Embolizacija se obično radi u općoj anesteziji. Nakon probijanja bedrene arterije, kateter se uvodi u karotidnu arteriju tehnikom Seldinger. Mikrokateter se koristi za superselektivnu kateterizaciju AVM-ovih hranidbenih posuda, što omogućuje dobivanje točne slike tijela AVM-a i prepoznavanje mogućih čimbenika rizika poput intranidalnih aneurizmi. Budući da većina arterijskih aferenata ne samo da fokusira, već opskrbljuje i normalno moždano tkivo (takozvane "prolazne" arterije), vrh mikrokatetera postavlja se u položaj iz kojeg se opskrbljuje samo tijelo AVM-a. U tom položaju, embolizirajući agens se oslobađa i kreće u tijelo..

U pravilu je za postizanje povoljnog rezultata potrebno nekoliko faza embolizacije..

Iako je metoda endovaskularne embolizacije prilično elegantna i atraktivna za pacijenta zbog odbacivanja kraniotomije, njezini nedostaci uključuju mogućnost izlječenja u samo 15% slučajeva, a ponovljena embolizacija dovodi do kumulacije komplikacija. Stoga se embolizacija obično koristi u kombiniranoj terapiji s kirurškim zahvatom ili radiokirurgijom za AVM stupnja 3 ili više prema Spetzleru. Embolizacija služi, na primjer, smanjenju veličine patološkog fokusa i, prema tome, poboljšanju rezultata radiokirurškog liječenja ili embolizaciji dubokih žila koje je teško kontrolirati tijekom kirurške resekcije AVM.

Kao zaključak treba reći da je endovaskularna embolizacija ustaljena metoda u liječenju AVM-a. Potencijalne rizike treba procjenjivati ​​prema potencijalnim učincima od slučaja do slučaja. Stoga je zauzeo svoje mjesto uglavnom u kombiniranom liječenju.

III. Stereotaktička radiokirurgija u liječenju arteriovenskih malformacija (AVM):

a) Definicija. Jednofrakcijski visoko fokusirano stereotaksijski usmjereno zračenje malog volumena koje se koristi za ozračivanje intrakranijalnih predmeta.

b) Sinonimi. Radiokirurgija, SRS, STRS, operacija gama nožem.

c) Povijest razvoja:
- 1951: koncept uveo Lars Leksell (1907-1986)
- Prvo liječenje provedeno je 1950. godine pomoću rentgenske cijevi i stereotaktičkog luka
- 1954: Protonski snopovi s poprečnim snopom razvijeni su u laboratorijima Lawrence i Berkeley
- 1968: Liječenje gama nožem
- 1985.: Colombo razvija modificirani linearni akcelerator
- 2000: Za gama nož razvijen je automatski sustav pozicioniranja (APS).

d) Načela radiokirurgije. Liječenje se obično obavlja u lokalnoj anesteziji kod svih pacijenata, osim djece i klaustrofobičnih osoba. Načelo rada:
• Formiranje kontura patološkog fokusa
• Planiranje doze
• Doziranje doze.

1. Formiranje kontura patološkog fokusa. Prije svega, skup standardnih orijentira ili "normalizirajući sustavi" instaliran je oko glave pomoću stereotaksičnog okvira..

Konture lezije oblikuju se digitalnom suptrakcijskom angiografijom (DSA), dopunjenom MRI i / ili CT u aksijalnoj projekciji. U rijetkim slučajevima mogu biti dovoljne aksijalne slike. Zatim nacrtajte obris cilja.

2. Planiranje doze. Cilj je maksimalno uskladiti dozu zračenja sa konturama fokusa lezije. Uključivanje susjednih normalnih tkiva može dovesti do nuspojava i komplikacija, dok se učinkovitost zračenja patološkog fokusa smanjuje. Uz prilagođavanje obliku, obraća se pažnja na izbjegavanje prolaska zraka zračenja kroz važne strukture u blizini lezije ili čak na daljinu (na primjer, očna leća). To se postiže povezivanjem više izvora zračenja na gama nož ili odabirom tretmana linearnim akceleratorom..

3. Isporuka doze. Dvije su glavne tehnologije za isporuku doze: gama nož i linearni akcelerator. Što se tiče broja pacijenata i publikacija, gama nož dominira akceleratorom i stoga se smatra "zlatnim standardom".

- Gama nož. Koncentrični niz od 201 izvora kobalta-60 pruža ciljano usmjereni izlaz gama zraka. Kombinacijom stacionarnih izvora i kolimatora postiže se točnost od 0,1 mm.

- Linearni akcelerator. Dostupno je nekoliko tretmana s linearnim akceleratorom (LINAC). Može se koristiti modificirana terapija zračenjem LINAC sa sekundarnim kolimatorskim sustavom ili namjenska terapija zračenjem LINAC. Najčešće korištene višerazinske jednofokusne nekoplanarne metode luka i konformni blok. U prvoj se tehnici izvor zračenja kreće duž nekoliko lukova, a druga se temelji na visokonaponskom transformatoru koji stvara visoki izmjenični napon, nakon čega snop prolazi u željenoj fazi blizu maksimuma električnog polja.

Kolimator se sastoji od niza pojedinačno motoriziranih listova volframa koji se automatski postavljaju i stvaraju bilo koji oblik grede. Tehnikom modulacije intenziteta doza zračenja različitog intenziteta isporučuje se duž perimetra cijele lezije. Kolimator se dinamički otvara i zatvara pod računarskom kontrolom radi odabira ekspozicije ili ciljanih dijelova. Ova je tehnologija još uvijek u ranoj fazi razvoja, u fazi kliničke procjene..

4. Liječenje arteriovenskih malformacija (AVM). Cilj je tijelo AVM-a. Tijelo se definira kao mreža slabo diferenciranih i nezrelih žila, u kojima se arterije za hranjenje konvergiraju i prepune vene izlaze..

Mehanizmi djelovanja:
- Prevladavajući faktor: proliferacija endotelnih stanica i hijalinizacija stijenki žila.
- Sekundarni čimbenik: razvoj miofibroblasta membrane adventicije.

5. Kriteriji za odabir bolesnika. Liječenje arteriovenskih malformacija (AVM) je multidisciplinarno. Kriteriji odabira predstavljeni su u donjoj tablici.

6. Odgovarajuće arteriovenske malformacije (AVM). Većina arteriovenskih malformacija (AVM) je izlječiva. Idealno je da su AVM-ovi mali (4 cm.

7. Rezultati. Rezultat ovisi o veličini lezije i dozi. Za male (3,5 cm, periferna doza> 25 Gy.

9. Mogućnosti liječenja velikih arteriovenskih malformacija (AVM):
• Pričekajte i pogledajte
• Stereotaktička radiokirurgija:
- Mala doza je manje učinkovita
- Stadiranje (radiokirurgija se izvodi u razmaku od nekoliko mjeseci između zahvata)
• Smanjenje glasnoće:
- Operacija
- Embolizacija

III. Konzervativno liječenje arteriovenskih malformacija (AVM) bez operacije. Dugoročni spontani ishodi u bolesnika s AVM-om uglavnom se temelje na podacima Ondre i sur. Učestalost masovnih ponovnih krvarenja bila je 4,0%, a stopa smrtnosti 1,0% godišnje; 23% pacijenata umrlo je zbog krvarenja iz AVM-a. Kumulativna učestalost teških komplikacija i smrtnosti bila je 2,7% godišnje. Te su godišnje stope ostale gotovo nepromijenjene tijekom razdoblja ispitivanja. Rizik od liječenja AVM Spetzler IV-V stupnja usporediv je s rizikom od prirodnog tijeka tijekom 10 godina.

Dakle, samo u slučaju epilepsije ili glavobolje, konzervativno liječenje može se opravdati preporukom za reviziju u slučaju krvarenja..

a - Arteriovenska malformacija prije radiokirurgije.
b - Dvije godine kasnije, kontrolna angiografija pokazuje potpuno uklanjanje nakon radiokirurgije. (A, B) Primjer opsežne arteriovenske malformacije parijetalne lokalizacije hranjene iz srednje (C, D) prednje i (E) stražnje cerebralne arterije, kao i iz (E) vanjske karotidne arterije.
Ovaj 63-godišnji pacijent primljen je s krvarenjem. Drenaža vena vrši se kroz gornji sagitalni sinus.
Liječenje se sastojalo od kombinacije embolizacije i mikrokirurgije.

Arteriovenska malformacija cerebralnih žila

Arteriovenska malformacija (AVM) cerebralnih žila je abnormalna veza urođenih arterija i vena koja je urođena.

Arteriovenske malformacije mogu se pojaviti bilo gdje u tijelu, ali češće u mozgu ili leđnoj moždini.

Uzrok AVM-a nije poznat.

Možda čak niste svjesni prisutnosti arteriovenske malformacije u mozgu dok se ne počne očitovati glavoboljama, napadajima ili drugim simptomima. U težim slučajevima, kada pukne žila u mozgu, dolazi do krvarenja. Ako su vam dijagnosticirali na vrijeme, tada moderne kirurške metode daju velike šanse za uspješno liječenje.

Uzroci i čimbenici rizika za AVM

Arteriovenska malformacija moždanih žila događa se tijekom intrauterinog razvoja, ali njezini uzroci nisu dobro razumljivi. Uobičajeno, srce mora pumpati krv obogaćenu kisikom (arterijsku) kroz arterije, koje se granaju u male arteriole, a zatim prelaze u kapilare. Kisik koriste moždane stanice, nakon čega venska krv teče u male venule, koje se povezuju s velikim venama, a krv se vraća natrag da bi bila obogaćena kisikom u plućima.

Ako imate arteriovenske malformacije u cerebralnim žilama, tada krv teče izravno iz arterija u vene kroz abnormalne vaskularne veze između njih. Ometa normalnu opskrbu mozga krvlju..

Svatko može imati arteriovenske malformacije, ali američki stručnjaci razlikuju nekoliko čimbenika rizika:

• Muški spol. Iz nepoznatih razloga, AVM je češći u muškaraca.
• Obiteljska povijest. Slučajevi AVM zabilježeni su kod članova iste obitelji, ali genetski čimbenik AVM i dalje je slabo razumljiv. Također je moguće naslijediti bolesti koje predisponiraju AVM.

Simptomi arteriovenske malformacije

Arteriovenske malformacije cerebralnih žila možda se neće manifestirati godinama sve dok žila ne pukne i ne dođe do krvarenja. Istraživači s klinike Mayo (SAD) navode da oko polovine pacijenata s AVM-om ima druge simptome. AVM se može naći na snimkama mozga iz drugih razloga.

Mogući simptomi AVM uključuju:

• Napadaji.
• Glavobolja.
• Progresivna slabost ili obamrlost.

Kod puknuća i krvarenja simptomi su slični moždanom udaru:

• Iznenadna jaka glavobolja.
• Slabost, utrnulost ili paraliza.
• Gubitak koordinacije.
• Oštećenje vida.
• poteškoće u govoru.
• Nerazumijevanje drugih.

Simptomi se mogu pojaviti u bilo kojoj dobi, no vjerojatnije je da će se znakovi AVM pojaviti i prije 50. godine. AVM cerebralnih žila može postupno oštetiti moždano tkivo, pa neurološki simptomi s vremenom postaju sve izraženiji. Međutim, nakon dostizanja srednje dobi AVM često ostaje stabilan i vjerojatnost za nove simptome se smanjuje..

Žene moraju biti svjesne da trudnoća može potaknuti ili pogoršati simptome AVM-a jer se protok krvi i volumen krvi povećavaju tijekom trudnoće.

Komplikacije AVM-a

Moguće komplikacije AVM-a uključuju:

• Krvarenje. Zidovi zahvaćenih žila mogu postati tanki i slabi. S AVM-om se na te zidove vrši vrlo jak pritisak što rezultira krvarenjem (moždani udar).
• Nedovoljna opskrba mozga kisikom. S AVM-om okolno moždano tkivo ne može apsorbirati dovoljno kisika iz krvi, što dovodi do smrti stanica. To je povezano s problemima poput oštećenja govora, slabosti i utrnulosti udova, gubitka vida itd..

Dijagnoza AVM

Dijagnozu arteriovenskih malformacija (AVM) moždanih žila provode liječnici specijalizirani za bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava - neuropatolozi. Ovisno o rezultatima pregleda, mogu vam se dodijeliti dodatni dijagnostički testovi.

U Sjedinjenim Državama, tri glavna testa koja se koriste za dijagnozu AVM uključuju:

• Cerebralna arteriografija. Ovaj se test smatra najboljim načinom dijagnoze cerebralne AVM. Za test se u femoralnu arteriju uvodi kateter koji dolazi do žila mozga, ubrizgava se kontrastno sredstvo, a zatim se uzima niz RTG žila.
• Računalna tomografija (CT). Ovo je dijagnostička metoda koja se temelji na dobivanju "slike" pomoću X-zraka. Ponekad, kako bi se dobila detaljnija slika zahvaćenih žila, pacijentu se prethodno ubrizga kontrast. Tada se metoda naziva CT angiografija..
• Magnetska rezonancija. MRI je učinkovitiji od CT-a kada je u pitanju otkrivanje arteriovenskih malformacija. Ova metoda ne koristi radioaktivno zračenje, MRI se temelji na korištenju magnetskog polja. Ako se prije pregleda ubrizga posebna boja koja "osvjetljava" posude, tada se metoda naziva MR-angiografija.

Liječenje AVM cerebralnih žila

Postoji nekoliko mogućnosti liječenja AVM-a, s najboljim izborom, ovisno o pojedinačnom slučaju i veličini i mjestu malformacije. Lijekovi se široko koriste za ublažavanje simptoma poput napadaja i glavobolje.

• Kirurško uklanjanje (resekcija). Kirurško liječenje malih AVM cerebralnih žila relativno je sigurno i učinkovito. Za to se izvodi operacija na otvorenom mozgu. Ova se resekcija preporučuje kada se AVM može ukloniti s prihvatljivim rizikom. Ako se AVM nalazi u dubokim strukturama mozga, tada je takva operacija povezana s visokim rizikom, a liječnik će predložiti druge mogućnosti.

• Endovaskularna embolizacija. Tijekom ovog postupka u femoralnu arteriju uvodi se dugački kateter kako bi se došlo do arterija u mozgu. Kateter se dovodi u AVM i ubrizgava se tvar koja "brtvi" žile, odnosno ovdje blokira protok krvi. Endovaskularna embolizacija može se propisati i neovisno i prije drugih postupaka (na primjer, prije resekcije radi smanjenja rizika od krvarenja). U nekim slučajevima embolizacija može u potpunosti ublažiti simptome AVM-a..

• Stereotaktička radiokirurgija. Ova metoda liječenja temelji se na vrlo precizno fokusiranom radioaktivnom zračenju koje uništava AVM. Ova terapija dovodi do nestanka AVM-a unutar mjeseci ili godina nakon liječenja. Američki liječnici preporučuju radiokirurgiju u slučajevima kada je AVM mali i ne ugrožava život pacijenta.

Ako imate arteriovensku malformaciju žila mozga, koja se nalazi u teško dostupnom području mozga, tada operacija može biti rizična. Ako AVM ne uzrokuje ozbiljne simptome, vaš liječnik može savjetovati praćenje i konzervativno liječenje..

Konstantin Mokanov: magistar farmacije i profesionalni medicinski prevoditelj

Arteriovenske malformacije cerebralnih žila: liječenje, operacije i posljedice

Arteriovenska malformacija (AVM) mozga lokalni je nedostatak u arhitektoniki intrakranijalnih žila, u kojem se stvara neuređena veza između arterija i vena formiranjem zavojite krvožilne kuglice. Patologija nastaje zbog pogreške u morfogenezi, pa je stoga uglavnom urođena. Može biti pojedinačna ili uobičajena.

U cerebralnom AVM protok krvi odvija se nenormalno: krv iz arterijskog bazena izravno, zaobilazeći kapilarnu mrežu, prenosi se u vensku liniju. U zoni malformacija nema normalne srednje kapilarne mreže, a spojni čvor predstavljen je fistulama ili šantovima u količini od 1 ili više jedinica. Zidovi arterija su degenerirani i nedostaje im odgovarajući mišićni sloj. Vene su obično proširene i prorijeđene zbog poremećene autoregulacije cerebralnog krvotoka.

AVM-ovi mozga, poput aneurizmi, opasni su iznenadnim intracerebralnim krvarenjem, koje nastaje uslijed puknuća stijenke patološke žile. Puknuta malformacija puna je cerebralne ishemije, edema, hematoma, progresije neurološkog deficita, što ne završava uvijek dobro za pacijenta..

Statistika morbiditeta i posljedica patologije

Arteriovenske malformacije u strukturi svih patologija s lezijama koje zauzimaju prostor u moždanim tkivima u prosjeku su 2,7%. U općoj statistici akutnih netraumatskih krvarenja u subarahnoidnom prostoru, 8,5% -9% krvarenja nastaje uslijed malformacija. Moždani udari - 1%.

Incidencija bolesti javlja se sa sljedećom prosječnom učestalošću godišnje: 4 slučaja na 100 tisuća stanovnika. Neki strani autori navode drugačiju brojku - 15-18 slučajeva. Unatoč prirođenoj prirodi razvoja, klinički se očituje samo u 20% -30% djece. Štoviše, dobni vrh otkrivanja GM AVM-a u djece pada na dojenčad (≈13,5%) i dob od 8-9 godina (isti%). Vjeruje se da dijete s tako dijagnosticiranim vaskularnim poremećajem ima mnogo veći rizik od puknuća..

Prema statistikama, malformacije se uglavnom manifestiraju u dobi od 30-40 godina, stoga se češće dijagnosticiraju kod ljudi ove dobne skupine. Bolest se obično javlja latentno desecima godina, što objašnjava tu tendenciju da se definira daleko od djetinjstva. U muškaraca i žena nisu pronađeni nikakvi spolni obrasci u razvoju cerebralnih AVM-a.

U prisutnosti GM malformacija, vjerojatnost puknuća je od 2% do 5% godišnje, sa svakom sljedećom godinom rizici se povećavaju. Ako je već došlo do krvarenja, rizik od njegovog ponovnog povećanja značajno se povećava, do 18%.

Smrti zbog intrakranijalnog krvarenja, koje je često prva manifestacija bolesti (55% -75% slučajeva), javljaju se u 10% -25% bolesnika. Prema studijama, smrtnost uslijed puknuća ima veći postotak u djece (23% -25%) nego u odraslih (10% -15%). Invaliditet od posljedica bolesti opaža se u 30% -50% bolesnika. Otprilike 10% -20% bolesnika vraća se u punu ili blizu normalne kvalitete života. Razlog ovog zastrašujućeg trenda je kasna dijagnoza, neblagovremeno primanje kvalificirane medicinske skrbi..

U kojem se dijelu glave nalaze AVM-ovi mozga??

Uobičajeno mjesto za arteriovensku anomaliju je supratentorijalni prostor (gornji mozak) koji prolazi preko šatora malog mozga. Da bismo to učinili jasnijim, objasnimo to jednostavnije: vaskularni defekt se nalazi u moždanim polutkama u oko 85% slučajeva. Prevladavaju vaskularne lezije tjemenih, frontalnih, okcipitalnih, sljepoočnih režnjeva moždanih hemisfera.

Općenito, AVM-ovi se mogu nalaziti u bilo kojem polu mozga, kako u površinskim dijelovima, tako i u dubokim slojevima (talamus, itd.). Točnu lokalizaciju fokusa moguće je pouzdano utvrditi tek nakon instrumentalnog pregleda s mogućnošću vizualizacije mekih tkiva. Osnovni principi dijagnoze uključuju MRI i angiografiju. Ove metode omogućuju kvalitativnu procjenu redoslijeda grananja arterija i građenja vena, njihove međusobne povezanosti, kalibra AVM jezgre, aferenata arterija, drenažnih vena..

Razlozi za razvoj arteriovenskog defekta i simptomi

Bolest je urođena, stoga se tijekom prenatalnog razdoblja događa abnormalno polaganje krvnih žila u određenim dijelovima mozga. Pouzdani razlozi za razvoj patologije još nisu utvrđeni. No, prema stručnjacima, negativni čimbenici tijekom trudnoće vjerojatno mogu pridonijeti abnormalnoj strukturi GM vaskularnog sustava u fetusu:

  • majčino tijelo prima velike doze zračenja;
  • intrauterine infekcije koje se prenose tijekom prenatalnog razdoblja s majke na dijete;
  • kronična ili akutna opijenost;
  • pušenje i pijenje alkoholnih pića;
  • opojne droge, uključujući brojne lijekove;
  • lijekovi s teratogenim učincima;
  • povijest kroničnih bolesti u trudnica (glomerularni nefritis, dijabetes, bronhijalna astma itd.).

Stručnjaci također vjeruju da genetski čimbenik može igrati ulogu u stvaranju nedostatka. Do nedavno, nasljedstvo se nije uzimalo ozbiljno kao uzrok patologije. Danas se prima sve više izvještaja o umiješanosti ovog čimbenika. Dakle, u velikom broju slučajeva krvni srodnici pacijenta utvrđuju vaskularne nedostatke slične vrste. Vjerojatno su uzrokovani nasljednom mutacijom gena koja utječe na kromosom 5q, lokus CMC1 i RASA1.

Kao što je ranije spomenuto, bolest je karakterizirana produljenim "tihim" tijekom, koji može trajati desetljećima. Dijagnoza se nauči slučajno u vrijeme dijagnostičkog pregleda struktura mozga ili nakon puknuća malformacije. U nekoliko slučajeva bolest se može osjetiti prije pucanja plovila. Tada se klinika patologije često očituje takvim simptomima kao što su:

  • zujanje u ušima (zvonjava, zujanje, šištanje itd.);
  • česte glavobolje;
  • konvulzivni sindrom, koji je sličan epileptičkim napadajima;
  • neurološki simptomi (parestezija, utrnulost, trnci, letargija i apatija, itd.).

Klinička slika puknuća AVM slična je svim vrstama intrakranijalnih krvarenja:

  • oštra pojava jake glavobolje, koja brzo napreduje;
  • vrtoglavica, zbunjenost;
  • nesvjestica, sve do razvoja kome;
  • mučnina, povraćanje;
  • gubitak osjetljivosti polovice tijela;
  • oštećenje vida, sluha;
  • izražajna afazija, dizartrija (izgovorni poremećaji);
  • brzorastući neurološki deficit.

U djece se bolest često očituje mentalnom retardacijom, usporenim govornim funkcijama, napadajima, simptomima zatajenja srca, kognitivnim oštećenjima.

Vrste cerebralnih malformacija vensko-arterijskog korita

Patološke formacije obično se razlikuju po topografskim i anatomskim karakteristikama, hemodinamskoj aktivnosti i veličini. Prvi parametar karakterizira mjesto malformacije u mozgu, pa otuda i njihova imena:

  • površinski AVM - koncentrirani u moždanoj kori (na površini mozga) i susjednim strukturama bijele tvari;
  • duboki AVM - lokaliziran u dubinama cerebralnih girusa, bazalnih ganglija, unutar komora, u strukturama trupa GM.

Malformacije se razlikuju po hemodinamskoj aktivnosti:

  • aktivni - uključuju mješoviti tip AVM GM (najčešći tip kod kojeg se nalazi djelomično uništavanje kapilara) i fistularni tip (arterija ide izravno u venu, kapilarna mreža je potpuno uništena);
  • neaktivni - kapilarni (telangiectasias), venski, arteriovenski kavernozni.

Lezija se također procjenjuje prema veličini, uzima se u obzir samo promjer kuglice sa malformacijama. Pri dijagnosticiranju dimenzija koriste se sljedeća imena AVM-a:

  • mikromalformacija - manja od 10 mm;
  • mali - od 10 mm do 20 mm;
  • srednja - 20-40 mm
  • velika - 40-60 mm
  • div - promjera više od 6 cm.

Kako bi se spriječilo ozbiljno krvarenje i povezane nepovratne komplikacije, izuzetno je važno identificirati i eliminirati fokus u bliskoj budućnosti, prije puknuća. Zašto? Objašnjenje je puno uvjerljivije - s rupturama prevelik postotak ljudi umire (do 75% pacijenata) od opsežnih krvarenja, neusporedivih sa životom..

Potrebno je shvatiti da su AVM posude previše osjetljive na izbijanje, jer su ozbiljno iscrpljene zbog abnormalne strukture i oštećenog protoka krvi. Istodobno, velike malformacije istiskuju i oštećuju okolno tkivo mozga, što predstavlja dodatnu prijetnju dosljednosti funkcija središnjeg živčanog sustava. Stoga, ako je klinički potvrđena dijagnoza, ni u kojem slučaju ne smijete odgađati liječenje..

Metode za liječenje cerebralnih vaskularnih malformacija

Terapija se sastoji u potpunoj resekciji ili potpunoj obliteraciji vaskularnog defekta kirurškim zahvatom. U ove se svrhe koriste 3 vrste visokotehnoloških operacija: endovaskularno liječenje, stereotaktička radiokirurgija, mikrokirurška intervencija.

  1. Endovaskularna kirurgija. Metoda je pogodna za liječenje dubokih i velikih formacija. Intervencija se izvodi pod rentgenskom kontrolom, anestezija se osigurava općom anestezijom. Ova minimalno invazivna taktika često je početna faza liječenja prije nadolazeće otvorene operacije..
  • Tanka kateterska cijev dovodi se u patološki dio mozga kroz femoralnu arteriju kroz žile.
  • Kroz umetnutu vodilicu u područje malformacije unosi se poseban ljepljivi biomaterijal sličan poliuretanskoj pjeni.
  • Neurokirurg s sastavom pjene zatvara zahvaćena područja, odnosno trombozira abnormalno razvijene žile, a istovremeno održava zdravlje.
  • Embolizacija vam omogućuje da "isključite" patološki pleksus iz opće moždane cirkulacije.
  • Nakon operacije, pacijent je obično pod stacionarnim nadzorom 1-5 dana.
  1. Stereotaktička radiokirurgija. Terapijske taktike, iako povezane s angioneurokirurgijom, nisu traumatične. To znači da uopće neće biti ureza ili umetanja intravaskularnih sondi. Prikladno za liječenje malih vaskularnih mana (do 3,5 cm) ili kada se lezija nalazi u neoperabilnom dijelu mozga.
  • Radiokirurgija uključuje uništavanje angioma sustavima kao što su Cyber ​​Knife ili Gamma Knife.
  • Uređaji djeluju na principu ciljanog izlaganja anomaliji radioaktivnim zračenjem.
  • Zrake se emitiraju s različitih strana i konvergiraju se u jednom trenutku samo u neispravnom području, a zdrave strukture nisu pogođene. Kao rezultat, AVM posude rastu zajedno, fokus je potisnut.
  • Postupci na Cyber- ili Gamma-nožu apsolutno su bezbolni, tijekom liječenja pacijent je pri svijesti. Uređaji na čijem kauču trebate samo ležati nepomično (od 30 minuta do 1,5 sata) nalikuju tradicionalnim tomografima.
  • Kada se liječi gama nožem, na glavu se stavlja i čvrsto fiksira kaciga. Kako pacijent koji nosi kacigu ne osjeća nelagodu, radi se površinska lokalna anestezija određenih dijelova glave. Operacija CyberKnife ne zahtijeva anesteziju i postavljanje glave u krutu strukturu.
  • Nema potrebe za hospitalizacijom. No, možda će biti potrebno podvrgnuti se više od jedne sesije radiokirurgije kako bi se konačno eliminirali preostali učinci GM AVM-a. Ponekad postupak obliteracije traje 2-4 godine.
  1. Izravno mikrokirurško uklanjanje. Mikrokirurgija za ovu dijagnozu jedina je metoda koja daje najveće šanse za radikalno izlječenje patologije, smanjujući rizik od ponovnog nastanka. Je li "zlatni standard" u liječenju ove bolesti s površinskom lokalizacijom i kompaktnim oblicima čvora.
  • Mikrokirurška operacija nije potpuna bez tipične kraniotomije; za obavljanje osnovnih kirurških zahvata na mozgu potreban je ekonomičan otvor lubanje.
  • Intervencija se odvija u općoj endotrahealnoj anesteziji, pod kontrolom teškog intraoperativnog mikroskopa i ultrazvučne opreme.
  • Da bi se spriječio iscjedak krvi kroz opskrbljujuću arterijsku posudu i venu, koristi se metoda bipolarne koagulacije, odnosno vrši se kauterizacija.
  • Nadalje, izvodi se jedan blok kroz trepanacijski prozor jednokratnim izrezivanjem cijelog tijela malformacije uz minimalan gubitak krvi.
  • Na kraju operativne sesije otvor na lubanji zatvara se koštanim režnjevom, na kožu se nanosi šav.
  • Ispuštanje je moguće otprilike 14 dana nakon operacije. Dalje, trebate nastaviti postoperativni oporavak u specijaliziranom rehabilitacijskom centru. Trajanje rehabilitacije postavlja se pojedinačno.

Videozapis otvorene operacije možete pogledati na poveznici: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

U određenim je situacijama nemoguće odmah započeti izravnu mikrokirurgiju zbog visokog intraoperativnog rizika, posebno kod velikih AVM-ova. Ili druga opcija: angiom nakon stereotaksije ili embolizacije katetera samo je djelomično kompenziran, što je izuzetno loše. Stoga je ponekad poželjno okrenuti se etapnom liječenju sekvencijalnom kombinacijom nekoliko angioneurohirurških metoda..

Gdje je najbolje mjesto za operaciju i troškovi operacije

Dobro isplanirani algoritam terapijskog djelovanja pomoći će u potpunosti ukloniti vaskularni konglomerat bez ugrožavanja vitalnih tkiva. Adekvatnost terapije, uzimajući u obzir načelo individualnosti, spasit će od napredovanja neuroloških abnormalnosti, mogućeg ranog recidiva sa svim posljedicama koje slijede.

Da bi se operirao viši organ središnjeg živčanog sustava, koji je odgovoran za mnoge funkcije u tijelu (motoričke sposobnosti, pamćenje, razmišljanje, govor, miris, vid, sluh itd.), Treba vjerovati neurokirurzima svjetske klase. Uz to, medicinska ustanova trebala bi biti opremljena širokom bazom visokotehnološke napredne intraoperativne opreme..

U stranim zemljama s visoko razvijenom neurokirurgijom usluge su skupe, ali tamo, kako kažu, vraćaju pacijente u život. Među popularnim područjima podjednako naprednim u kirurgiji mozga su Češka, Izrael i Njemačka. U češkim klinikama cijene medicinske skrbi za arteriovenske malformacije najniže su. Niska cijena, savršena kvalifikacija čeških neurokirurga učinili su Češku najpopularnijom destinacijom. Ovu državu ne traže samo pacijenti iz Rusije i Ukrajine, već i pacijenti iz Njemačke, Izraela i drugih zemalja. I ukratko o cijenama.

Članci

Smjernice kliničke prakse za dijagnozu i liječenje arteriovenskih malformacija središnjeg živčanog sustava

1. METODOLOGIJA PROCJENE KLINIČKE PREPORUKE.

50% bolesnika) i konvulzivne napadaje (25%), rjeđe se pacijenti žale na glavobolju (15%), rastući neurološki deficit (5%), pulsirajuću buku itd. [35]. U djece se krvarenja iz AVM-a kao pojava bolesti javljaju mnogo češće - u 80% slučajeva..

X = 1 - (1 - a) b
X - rizik od krvarenja tijekom preostalih godina života,
a - godišnji rizik od krvarenja (0,03)
b - predviđeni preostali životni vijek (u godinama).
Dakle, rizik od krvarenja iz AVM u 30-godišnjeg pacijenta s predviđenim životnim vijekom od 70 godina (očekivani preostali životni vijek od 40 godina), godišnji rizik od krvarenja iz AVM od 3% bit će:
X = 1 - (1 - 0,03) 40 = 0,7 ili 70%.

X = 105 - Starost pacijenta u godinama
X je rizik od krvarenja tijekom preostalih godina života u%.

Ostali morfološki i funkcionalni faktori rizika za krvarenje iz AVM su: krvarenje u anamnezi (RR, 9,09 P 1 vena / kompaktna kugla) - 0,99% godišnje;
II (relativno nizak rizik: nema krvarenja / 1 vena i / ili difuzni splet) - 2,22% godišnje;
III (relativno visok rizik: krvarenje /> 1 vena / kompaktna lopta) - 3,72% godišnje;
IV (visok rizik: krvarenje / 1 vena i / ili difuzni klupci) - 8,94% godišnje.

6.2 Torpidni tip protoka.


Torpidni ili pseudotumorni tip AVM tečaja karakteriziran je napadom konvulzivnog sindroma, glavobolja, simptoma volumetrijskog oštećenja mozga ili progresivnog neurološkog deficita. Najčešće se opažaju konvulzivni napadaji (16-67% svih bolesnika s AVM-om). U nekih se bolesnika (oko 18%) razvijaju nakon pretrpljenih, često neprepoznatih, krvarenja. Postojala je veza između epileptičnih manifestacija bolesti i lokalizacije AVM-a u kortikalnoj regiji tjemenog i sljepoočnog režnja, opskrbe krvlju granama vanjske karotidne arterije [78]. Struktura napadaja također je povezana s lokalizacijom AVM-a. Epileptički sindrom tipičan je za pacijente s velikim i divovskim AVM-ima. Dakle, malformacije zapremine veće od 32 cm3 popraćene su konvulzivnim sindromom u 73%. Štoviše, u 59% slučajeva otkrivena je površinska drenaža malformacija. [1]


U 7-14% bolesnika s manifestacijom bolesti u obliku konvulzivnih napadaja, krvarenja se javljaju u prvoj godini, a unutar 5 godina - u 25% bolesnika [74]. U većine bolesnika (87,9%) napadaji se debiraju prije 30. godine. Jednostavni parcijalni napadaji opažaju se u 10%, složeni parcijalni - u 4,3%; djelomična sa sekundarnom generalizacijom - u 22,4%, generalizirana - u 63,3% bolesnika [3]. U većini slučajeva antikonvulzivna terapija ima pozitivan učinak. Uklanjanje ili uništavanje AVM-a također pridonosi nazadovanju epileptičkog sindroma [76, 77].


Specifična klinička manifestacija AVM u djece tijekom prvih mjeseci života je zatajenje srca, makrocefalija, hidrocefalus, što je posebno karakteristično za AVM u regiji Galen vena..


Kefalgijski sindrom rijetka je prva manifestacija bolesti. Neki autori vjeruju da je glavobolja povezana s povećanim cerebralnim protokom krvi u području lokalizacije AVM-a. Učestalost i intenzitet glavobolje variraju. Može biti ili trajno, bez olakšavanja analgeticima, ili kratkotrajno, podložno liječenju lijekovima. Kefalgijski sindrom češći je u djetinjstvu (od 8% do 16,5%), a najtipičniji je za djecu stariju od 10 godina s AVM-om smještenim u zatiljnoj regiji. U tim slučajevima većina bolesnika pokazuje površinsku drenažu AVM-a i aktivno sudjelovanje u opskrbi AVM-ima krvi grana meningealnih arterija. [1]


Dugoročni ishodi bolesti ne ovise o prirodi manifestacije AVM: mortalitet, invaliditet pokazali su se identični i u hemoragijskim manifestacijama i u torpidnom protoku [61].


Bez obzira na vrstu prvijenca, AVM treba smatrati potencijalnim izvorom smrtonosnog ili onesposobljavajućeg krvarenja. Prevencija AVM komplikacija može se postići ako je dotok krvi u malformaciji potpuno prekinut i, u nekim slučajevima, povezane aneurizme.

7. KLASIFIKACIJA I GRADACIJA AVM PO STUPNJU HIRURŠKOG RIZIKA.


Trenutno postoji nekoliko temeljnih pristupa klasifikaciji AVM-a: topografski anatomski, hemodinamski, morfofunkcionalni itd. Istodobno se razvijaju sustavi za ocjenjivanje AVM-a prema stupnju kirurškog rizika..


Kad opisujemo AVM kao oblik lokalnog oštećenja parenhima mozga i njegovog krvožilnog sustava, treba se pridržavati klasične topografske i anatomske klasifikacije koju je za patološke mase mozga predložio G. Cushing. Volumen AVM-a treba odrediti formulom za volumen elipsoida [63].

Podjela AVM-a po veličini jedan je od odlučujućih čimbenika koji utječu na odabir taktike liječenja. Dodijeliti [6]:
- mikromalformacije (volumen manji od 2 cm3)
- Mali AVM-ovi (manje od 5 cm3)
- ABM srednji volumen (5 do 20 cm3)
- Veliki AVM-ovi (više od 20 cm3)
- Giant AVM-ovi (preko 100 cm3).

Sustavi postupne podjele malformacija prema stupnju kirurškog rizika omogućuju raznim metodama iskorjenjivanja AVM predviđanje rizika od nepovoljnog ishoda (invalidnost ili smrt). Povijesno gledano, najpopularniji je sustav ocjenjivanja koji su predložili Spetzler R. i sur. (1986.) [71].

Veličina AVM podrazumijeva se kao maksimalna veličina zavojnice malformacije u bilo kojoj ravnini (isključujući odvodne vene). Duboki venski kolektori dreniraju vene koje se ulijevaju u veliki sustav cerebralnih vena. Funkcionalno značajna područja su: motorička i osjetljiva područja korteksa, govorna područja, vidni korteks, optički tuberkulus, hipotalamus, unutarnja kapsula, moždano stablo, jezgre i cerebelarni pedunci. Dakle, svaka je malformacija obdarena određenim brojem bodova, čiji zbroj ukazuje na njezin stupanj gradacije od I do V. Ova ljestvica ima dovoljne prediktivne mogućnosti u odnosu na rizik od kirurškog uklanjanja malformacije. Povoljan ishod nakon mikrokirurškog uklanjanja AVM zabilježen je u 92% bolesnika I. stupnja; 95% - II; 88% - III; 73% - IV; 57% - V; invalidnost je zabilježena samo u bolesnika IV (21,9%) i V (16,7%) razreda. [trideset]. Prema Kretschmer T. i sur. (2011) trajni invaliditet i smrt zabilježeni su kod 0%, 0,6%, 7,9%, 9,8% i 44,4% kod stupnjeva I-V, [45].


Slični podaci daju se na temelju rezultata analize rezultata radiokirurškog liječenja. Učestalost uklanjanja AVM u stupnjevima I-V iznosila je 100%, 89%, 86%, 54%, odnosno 0%. Pacijenti nižih razreda imali su nižu smrtnost (1% nasuprot 6%) i bolje funkcionalne ishode [43].


Međutim, sustav klasifikacije Spetzler-Martin (S-M) ABM nije bez niza ozbiljnih nedostataka. Dakle, najheterogeniji stupanj III uključuje četiri podtipa koji se značajno razlikuju u ishodima liječenja, pa su stoga predloženi pododjeli AVM stupnja III u III- (S1V1E1 - nizak rizik), III (S2V1E0 - umjereni rizik), III + (S2V0E1 - visokog rizika) i III * (S3V0E0). Nakon uklanjanja AVM-a podtipova III- - III +, razvoj novog neurološkog deficita ili smrt zabilježen je u 2,9%, 7,1% i 14,8%, respektivno. AVM III * praktički se ne mogu naći u praksi. [49].


A. Pasqualin (1991.) predložio je da se uzme u obzir prisutnost (IIIB) ili odsutnost (IIIA) dubokih izvora opskrbe krvlju u bolesnika s AVM stupnja III, budući da je učestalost invaliditeta u bolesnika nakon resekcije AVM podtipa IIIB bila 2,5 puta veća (10% u odnosu na 4 %) [63].


Nedostaci Spetzler-Martinova sustava mogu se ispraviti dodatnim uključivanjem takvih kliničkih znakova kao što su dob pacijenta, prisutnost krvarenja i struktura zavojnice malformacija [50].

Dodatna ljestvica može se koristiti kao neovisni sustav ocjenjivanja, zajedno sa ljestvicom Spetzler-Martin, koja ima najbolju predviđajuću vrijednost ili u kombinaciji. U potonjem slučaju zbroj bodova varira od 2 do 10. AVM niskog stupnja kirurškog rizika odgovara zbroju 7 bodova.

Za procjenu rizika od intravaskularnih intervencija za AVM predložena je shema gradacije - emulacija Spetzler-Martinove ljestvice [73]. Ukupno bodova varira od 0 do 5. Incidencija neuroloških deficita nakon AVM embolizacije s ukupno 0 do 4 boda bila je: 0%, 6%, 15%, 21%, 50%. Pacijenti s ocjenom 5 nisu operirani.

Tablica 3. Ljestvica za procjenu rizika od cerebralne AVM embolizacije [73].

Sustav ocjenjivanja koristi se ne samo za sveobuhvatnu karakterizaciju određenog AVM-a, već i za olakšavanje određivanja kirurške taktike. Dakle, pacijentima I-II stupnja prema S-M prikazano je mikrohirurško uklanjanje, III - kombinirano liječenje, IV-V - samo s hemoragijskim tijekom tečaja - kombinirano liječenje, uključujući embolizaciju i uklanjanje AVM [31].


Kako bi odredio indikacije i rizik od složenog liječenja bolesnika s AVM-om koristeći sve načine (intravaskularna kirurgija i radiokirurgija), Beltramello A. i suradnici (2008.) razvili su bodovanje. Uključuje profil pacijenta, AVM i procjenu rizika za svaki od tri tretmana. Uz zbroj bodova za karakteristike pacijenta, AVM i jedan od modaliteta (opcija kombiniranog liječenja nije predviđena) 1-10 - može se preporučiti liječenje odabranim modalitetom, s ukupno 11-12, moguće je liječenje s visokim rizikom invalidnosti, 13-17 - liječenje nije preporučeno [12].

Karakteristika pacijenta uključuje zbroj bodova:

Dob pacijenta u godinama (> 60 godina - 2; 40-60 - 1; 30 - 5. S malim protokom kroz AVM - -1 bod (0-5 bodova).
Procjena rizika od embolizacije: AVM volumen (20 - 3);

Lokalizacija u funkcionalno značajnom području (ne - 0; da - 1);

Opskrba krvlju perforiranim arterijama (ne - 0; da - 1) (1-5 bodova).

Preporuke. Trenutno postoji veliki broj različitih klasifikacija AVM-a, koje su uglavnom od primijenjene vrijednosti za određivanje taktike kirurškog liječenja. U svakodnevnoj praksi preporučljivo je koristiti topografsko-anatomsku klasifikaciju, klasifikaciju po volumenu i sustav ocjenjivanja Spetzler-Martin. Pri procjeni rizika od mikrokirurške, radiokirurške ili intravaskularne intervencije, preporučljivo je koristiti dodatne i proširene skale.


8. DIJAGNOSTIKA AVM.


Glavni ciljevi dijagnostičke pretrage:
• identifikacija intrakranijalnog krvarenja; procjena vrste, veličine, volumena intracerebralnih (rjeđe meningealnih) hematoma i intraventrikularnih krvarenja; težina hipertenzivno-dislokacijskog i hidrocefalnog sindroma
• potvrda prisutnosti malformacije kao uzroka intrakranijalnog krvarenja ili epileptičnog (pseudotumorskog) sindroma (nosološka dijagnoza)
• određivanje mjesta, veličine (volumena) AVM-a, izvora opskrbe krvlju i odvodnih putova malformacija (anatomska dijagnostika)
• procjena funkcionalnog značaja arteriovenskog ranžiranja i funkcionalnog stanja cerebralne cirkulacije (funkcionalna dijagnostika).


Primarna hospitalizacija pacijenta sa sumnjom na AVM provodi se u Primarnom vaskularnom odjelu ili Neurološkom odjelu (BITD) Regionalnog vaskularnog centra. Nakon što je pacijent primljen u bolnicu u nazočnosti klinike za intrakranijalno krvarenje, potrebno je provesti:
- klinički i neurološki pregled, posebno za procjenu razine svijesti prema Glasgowovoj ljestvici kome (GCS), težini stanja prema Hunt-Hessovoj ljestvici (H-H), težini neurološkog deficita prema NIHSS ljestvici.
- CT mozga za provjeru i određivanje anatomskog oblika krvarenja.
- ako se otkrije atipični parenhim (komplicirano subarahnoidno ili ventrikularno krvarenje), indicirana je spiralna računalna tomografska angiografija (SCTA).
- nakon otkrivanja intrakranijalnog krvarenja, pokazano je hitno savjetovanje s neurokirurgom radi dogovora o taktikama liječenja i rješavanja pitanja potrebe za premještanjem u neurokiruršku bolnicu. Prijelaz pacijenta s AVM-om ili sumnjom na krvarenje iz AVM-a u neurokiruršku bolnicu indiciran je u svim slučajevima, osim u transcendentalnim. S obzirom na mladu dob većine pacijenata s puknutim AVM-ima, aktivne terapijske taktike, uključujući operativni zahvat, moguće su u bolesnika s depresijom svijesti do razine umjerene i duboke kome..

8.1 Dijagnoza AVM u akutnom razdoblju krvarenja.


Ispitivanje zračenja pacijenta sa sumnjom na puknuće AVM uključuje CT mozga, SCTA (ako je nemoguće, CT s kontrastom), cerebralnu panangiografiju. Cerebralnu angiografiju treba izvoditi u specijaliziranim bolnicama u kojima je planirana operacija. Provođenje MRI studije na pacijentima sa sumnjom na puknuće AVM moguće je u specijaliziranim bolnicama opremljenim MRI tomografom visokog polja.


Kompjuterizirana tomografija omogućuje prepoznavanje same činjenice krvarenja zahvaljujući identificiranju tekuće krvi i njezinih konvolucija u bazalnim cisternama likvora, komorama i moždanom parenhimu. Najinformativnije studije provode se u prva tri dana od trenutka krvarenja..


Ako se otkrije proboj krvi u ventrikularni sustav mozga, treba primijeniti klasifikaciju težine intraventrikularnog krvarenja (IVH) [27, 62] (tablica 4).


Ventrikulokranijalni indeksi trebaju se koristiti za procjenu težine hidrocefalusa..


Ako je tehnički nemoguće izvesti SCTA prema protokolu (uz uvođenje kontrastnog sredstva s automatskim injektorom brzinom od 4 ml / s i dinamičkim skeniranjem radi određivanja vremena kašnjenja), provodi se CT skeniranje s intravenoznim pojačanjem (50-100 ml neionskog kontrastnog sredstva). Tradicionalni CT omogućuje otkrivanje ili sumnju na AVM u 57-70% slučajeva. SCTA omogućuje otkrivanje AVM-a, bez obzira na njihovu veličinu u 97-100%.


Cerebralna panangiografija je optimalno sredstvo za AVM provjeru i proučavanje njene angioarhitektonike. Polazeći od dokazanih prijedloga o većoj učinkovitosti ranih kirurških intervencija usmjerenih na uklanjanje hematoma povezanih s AVM-ima, a pod povoljnim uvjetima i sam AVM, taktika hitnih angiografskih istraživanja trenutno se koristi u bolesnika s intrakranijalnim krvarenjem odmah po prijemu u bolnicu. Kontraindikacija mogu biti samo rastući poremećaji vitalnih funkcija, sindrom iščašenja, prisiljavanje na mjere reanimacije ili hitne intervencije usmjerene na uklanjanje kompresije mozga.

MRI pregled u akutnom razdoblju krvarenja ima nižu dijagnostičku vrijednost zbog ograničenja prouzročenih osobitostima organizacije ispitivanja i kvalitetom vizualizacije krvi i krvožilnih struktura u pozadini akutnog razdoblja krvarenja.


Ultrazvučne studije igraju pomoćnu ulogu u dijagnozi AVM-a i procjeni funkcionalnog stanja cerebralne cirkulacije..


Dakle, glavni zadaci hitne dijagnostike za bolesnike s akutnim intrakranijalnim krvarenjem svode se na utvrđivanje etiološkog faktora krvarenja s naglaskom na utvrđivanje njegove simptomatske prirode (puknuće aneurizme ili AVM), procjenu težine bolesnikova stanja, određivanje prirode i težine krvarenja, budući da su to čimbenici odrediti vrijeme operacije i prognozu bolesti.


8.2 Dijagnoza AVM izvan rupture.


Glavni zadaci instrumentalne dijagnoze malformacija su:
- uspostavljanje nozološke dijagnoze;
- procjena angioarhitektonike malformacija;
- procjena stanja okolnog mozga;
- identifikacija popratnih aneurizmi i drugih vaskularnih lezija mozga.


Glavne metode instrumentalne dijagnostike AVM izvan krvarenja su neinvazivne, prvenstveno MRI pretraga na uređaju s jačinom magnetskog polja od najmanje 1,5 T u modovima T i T2 i modovima ponderiranim nehomogenošću magnetskog polja (SWI: T2 * GRE, SWAN)... Zbog visokog kontrasta slike na slici, poliprojekcije, MRI vam omogućuje prepoznavanje i precizno lokaliziranje najmanjih žarišta oštećenja mozga, vizualizaciju krvožilnih struktura bez dodatne primjene kontrastnih lijekova. Glavni simptom AVM-a je drusen hipointenzivnih žarišta zaobljenog oblika, koji oblikom i veličinom odgovaraju AVM zavojnici, i linearnih zamotanih struktura koje karakterizira odsutnost signala. U prisutnosti krvarenja u anamnezi, SWI-ponderirani tomogrami otkrivaju hiperintenzivni fokus iz methemoglobina ili hipointenzivnu "krunicu" iz hemosiderina (ovisno o trajanju krvarenja). Točnost MR dijagnostike AVM je 97,2%, samo se mikromalformacije ne dijagnosticiraju dovoljno precizno. Osjetljivost MRI za dijagnozu AVM tipa prema Spetzler-Martinu iznosi 91,7%. Primjena angiografskih programa u 2D i 3D TOF modovima (posebno za male AVM-ove); FISP 3D; 3D PC (za velike malformacije) omogućuje izradu trodimenzionalnih slika AVM-a, hranjenje i pražnjenje posuda s mogućnošću gledanja pod proizvoljnim kutom. Dijagnostička vrijednost ovih slika nije veća od 2D tomografskih slika, ali preoperativna procjena stereotopografije elemenata malformacije može biti korisna tijekom otvorene operacije. Korištenje suvremenih skenera omogućuje, uz morfološke, dobivanje funkcionalnih karakteristika cirkulacije krvi u malformaciji, okolnom mozgu. Za procjenu neoangiogeneze i stanja krvno-moždane barijere provodi se MRI s kontrastom.


Indikacije za SCTA u slučaju sumnje na AVM izvan rupture ograničene su relativnom invazivnošću metode i njezinom manje informativnošću u usporedbi s MRI ispitivanjem.


Kod AVM izvan rupture, cerebralna se angiografija obično izvodi neposredno prije mikrokirurškog uklanjanja, kao faza operacije za intravaskularnu embolizaciju ili tijekom obilježavanja tijekom radiokirurgije..


Kao dodatne metode pregleda, pacijenti prolaze cjelovitu elektrofiziološku studiju, ultrazvuk žila mozga.

Preporuke.


Hospitalizacija bolesnika s akutnim intrakranijalnim krvarenjem zbog puknuća AVM provodi se u neurokirurškoj bolnici.


Hitna dijagnoza AVM u akutnom razdoblju krvarenja uključuje CT i SCTA (ili CT s intravenskim kontrastom). Ako postoje indikacije za kiruršku intervenciju, indicirana je cerebralna panangiografija. MRI i ultrazvuk, uključujući TCD, nisu obvezni.


Kada se dijagnosticira AVM izvan jaza, prioritet se daje MRI pregledu mozga. Cerebralna angiografija provodi se nakon utvrđivanja indikacija za kiruršku intervenciju, obično u bolnici u kojoj se planira operacija..


9. METODE LIJEČENJA BOLESNIKA SA AVM


Pri raspravi o pitanju indikacija za aktivne metode liječenja bolesnika s AVM-om polazi se od razdoblja bolesti (hemoragičnog ili hladnog razdoblja), omjera rizika od spontanog tijeka bolesti i rizika od komplikacija jedne ili druge metode terapije. Glavni problem povezan je s činjenicom da će se rizik od smrti ili neuroloških komplikacija u slučaju odbijanja intervencije protezati desetljećima, a nakon operacije ili embolizacije naglo se razvijaju (nakon radiokirurškog liječenja mogu se pojaviti nakon nekoliko mjeseci ili godina). Jedino randomizirano istraživanje o problemu liječenja AVM (ARUBA) pokazalo je da je rizik od moždanog udara i smrti u skupini bolesnika s nepuknutim AVM bio znatno (trostruko) niži u bolesnika s nepuknutim AVM kad su odbili operaciju (10,1% naspram 30,7%) tijekom 33 mjeseca praćenja.... Incidencija krvarenja u kirurškoj skupini bila je 4 puta veća, ishemija - 2,8 puta [57].


Razne metode iskorjenjivanja AVM-a imaju izvrsne pokazatelje uspješnosti, vrijeme postizanja terapijskog učinka. S tim u vezi, izbor taktike liječenja težak je zadatak u čijem rješenju značajan dio uzima sam pacijent..


Krajnji cilj bilo koje vrste intervencije trebao bi biti isključivanje AVM-a iz krvotoka kako bi se spriječilo intrakranijalno krvarenje. U slučaju radikalno neoperabilnih malformacija, cilj palijativnog liječenja može biti smanjenje protoka krvi u fistularnom dijelu AVM-a, uklanjanje pojedinih odjeljaka koji nose visok rizik od puknuća, popratne i intranidalne aneurizme, što zajedno može smanjiti težinu epileptičnog / pseudo-tumorskog sindroma, smanjiti rizik od hemoragije, olakšati naknadnu hemoragiju. smetnje. Stavovi prema neradikalnom isključivanju neoperabilnih AVM-a variraju. S jedne strane, predstavljeni su podaci koji ukazuju na nizak rizik od puknuća AVM IV-V stupnja prema Spetzler-Martinu prije operacije - 1,5% godišnje, što se povećava na 10,4% u slučaju neradikalnih intervencija, što je utvrdilo odbijanje autora da pokušaju djelomično zaustavljanje AVM-a, jer ne dovodi do smanjenja rizika od krvarenja i, vjerojatno, uzrokuje pogoršanje prirodnog tijeka bolesti [31]. Istodobno su predstavljeni podaci koji ukazuju da započinjanje liječenja bolesnika s rupturiranim AVM-ima IV-V stupnja prema Spetzler-Martinu sa 67% neradikalnih intervencija doprinosi smanjenju učestalosti krvarenja na razinu koja odgovara ne-puknutim AVM-ima: s 13,9% na 5, 6% godišnje [40]. Iskustvo dugotrajnog praćenja bolesnika s AVM-om također sugerira da čak i djelomično isključivanje AVM-a poboljšava stope dugoročnog preživljavanja [46].


Izbor taktike liječenja temelji se na idejama o uzorcima prirodnog tijeka bolesti i mogućnostima suvremenih metoda liječenja AVM:
- Kirurško liječenje: moguće je sigurno ukloniti AVM I-II i određene podtipove III stupnja prema Spetzler-Martinu sa stopama radikalne intervencije 96%, invaliditeta i smrtnosti - 7,4% [80]
- embolizacija: tehnički je moguće embolizirati AVM-ove gotovo bilo koje veličine i mjesta, ali radikalno isključivanje AVM-a iz krvotoka postiže se u 13% s invaliditetom i smrtnošću od 6,6% [80];
- radiohirurško liječenje: potpuna obliteracija malformacija promjera manjeg od 3 cm moguća je u 75-95% bolesnika koji koriste uređaj "Gama nož" (tijekom 2-5 godina). Kada se zrači AVM promjera više od 3 cm, učestalost obliteracije je manja od 70% [23, 75]. Stereotaksijski orijentirano daljinsko zračenje na linearnim akceleratorima omogućuje veće zračenje zračenja velikih AVM-a. Ponderirana prosječna radikalnost radiokirurgije iznosi 38%, a invaliditet i smrtnost 5,1% [80].


Najradikalnija metoda liječenja koja osigurava najranije moguće postizanje postavljenog cilja - iskorjenjivanje AVM - ostaje mikrokirurško uklanjanje, koje je kao neovisna metoda primjenjivo samo u bolesnika s malim rizikom.


Ograničenja upotrebe svakog od tri načina liječenja kao jedinog načina utjecaja na AVM u bolesnika s različitim kombinacijama čimbenika rizika za komplikacije objašnjavaju činjenicu da se mikrokirurško uklanjanje provodi kod 26% bolesnika, radiokirurgija - 28%, embolizacija - 3,5%. Većina bolesnika (42,5%) zahtijeva kombinirano liječenje - kombinaciju predoperativne embolizacije praćene mikrokirurškim uklanjanjem ili radiokirurgijom [11]. Unatoč činjenici da svaka od metoda ima vlastitu razinu rizika od komplikacija, učestalost komplikacija kombiniranog liječenja nije zbroj rizika od komplikacija pojedinog modaliteta, već je, naprotiv, svaka od faza intervencije usmjerena na sprečavanje ili smanjenje rizika od razvoja komplikacija povezanih s uporabom sljedeće. Optimalna je situacija kada ishod odgovara ili je bolji od predviđenog za mikro- ili radiokirurgiju u odnosu na AVM određene gradacije, što se postiže izborom kombinacija modaliteta na principu odabira korisnih kvaliteta svake metode i izravnavanjem nedostataka [66].


Optimalno sredstvo za povećanje resektabilnosti velikih AVM-a i učinkovitosti radiokirurških intervencija je predoperativna embolizacija, usmjerena na isključivanje teško dostupnih izvora opskrbe krvlju i odgovarajućih AVM odjeljaka, intranidalnih aneurizmi i velikih fistula, smanjujući linearne dimenzije i volumen AVM-a [31].


Kao palijativna metoda, embolizacija je primjenjiva za velike neoperabilne AVM-ove kako bi se ublažio epileptički sindrom, spriječio sve veći neurološki deficit i ublažila bol..


U akutnom razdoblju intrakranijalnog krvarenja iz AVM-a, u pravilu se iz zdravstvenih razloga izvode intervencije usmjerene na uklanjanje intrakranijalnih hematoma koji uzrokuju kompresiju mozga. Istovremeno uklanjanje AVM-a može se provesti u slučajevima njihove male veličine, površinske ili druge dostupne lokalizacije ili nehotično u uvjetima trajnog intraoperativnog krvarenja. U drugim slučajevima, uklanjanje ili intravaskularno isključivanje AVM-a iz krvotoka treba provesti u hladnom razdoblju. Ova je taktika rezultat niskog rizika od ponovljenih krvarenja iz malformacija u akutnom razdoblju krvarenja (za razliku od puknutih aneurizmi), visokog rizika od puknuća AVM-a tijekom intravaskularnih intervencija u akutnom razdoblju i nepovoljnih uvjeta za embolizaciju u pozadini povećanog intrakranijalnog tlaka. Operacija u "hladnom" razdoblju omogućuje intervenciju na mozgu bez edema i hiperemije, jasnije razlikuje žile koje hrane AVM i odvodne vene.

9.1 Mikrohirurško uklanjanje AVM-a.


Glavni čimbenici koji utječu na određivanje indikacija i kontraindikacija za operaciju su:
- dob i opće stanje pacijenta;
- klinička manifestacija bolesti i prognoza;
- veličina AVM-a;
- lokalizacija malformacija;
- karakteristike izvora opskrbe i odvodnje krvi;
- stanje cerebralne cirkulacije.


Prethodno krvarenje iz AVM služi kao osnova za odabir aktivne kirurške taktike. Veličina AVM služi kao uvjetni pokazatelj ozbiljnosti lezije, jer karakterizira broj izvora opskrbe krvlju, vjerojatnost sudjelovanja perforirajućih i subependimalnih žila u opskrbi krvi AVM-a i pleksusa ventrikula. Veliki volumen malformacija određuje ozbiljnost poremećaja diskrculacije duž njenog oboda, veći rizik od postoperativnih hemoragičnih komplikacija. Lokalizacija malformacija izvan funkcionalno značajnih područja, u polnim regijama ili konveksno, određuje mali rizik od operacije. Sudjelovanje u opskrbi krvi AVM-a tankostjenih žila koje idu od dubine mozga (paraventrikularno) do vrha malformacija, odvod u sustav Galen-vena, predodređuju ozbiljne tehničke poteškoće u izolaciji najdubljih i teško dostupnih dijelova zavojnice, veći rizik od oštećenja potkortikalnih formacija, fatalno krvarenje, ventralni sustav.


Spetzler-Martin AVM-ovi I-II razreda mogu se smatrati "malformacijama niskog rizika" i mogu se ukloniti bez tehničkih poteškoća i bez povećanja neurološkog deficita u većini slučajeva. AVM stupnja III zahtijevaju individualni pristup, ali u većini slučajeva mogu se klasificirati kao malformacije niskog rizika. Operacija za AVM III u pravilu se izvodi nakon preliminarne embolizacije. AVM stupnja IV predstavljaju "malformacije visokog rizika" i mogu se kirurški ukloniti nakon preliminarnih višestepenih intravaskularnih intervencija. U slučaju AVM stupnja V, kirurške intervencije su izuzetno rijetke, također nakon preliminarnih intravaskularnih intervencija ili radiokirurgije.


Preoperativna priprema bolesnika s AVM-om, uz tradicionalne mjere, uključuje psihološku korekciju (pacijent mora biti mentalno pripremljen na misao o mogućem porastu neuroloških poremećaja nakon uklanjanja malformacije), terapiju konvulzivnog sindroma, pripremu za moguću intraoperativnu reinfuziju krvi.


Položaj na operacijskom stolu određen je mjestom AVM-a i odabranim pristupom. Poželjni položaj s podignutim vrhom glave za olakšavanje venske drenaže [7]. Glava pacijenta je kruto fiksirana (u zagradama Mayfield ili Sugit).


Operacija za AVM nameće povećane zahtjeve na instrumentaciji. Standard je uporaba operativnog mikroskopa, mikrokirurških instrumenata, neljepljivih bipolarnih koagulacijskih klešta različitih debljina vrhova (od 0,3 do 2 mm) i navodnjavanje grana vodom. Optimalno je naizmjenično koristiti dvije koagulacijske pincete, koje se povremeno hlade u spremniku s ohlađenom fiziološkom otopinom. Poželjno je imati dva kirurška aspiratora, od kojih se jedan koristi kao mikrokirurški, a drugi u slučaju krvarenja. U operacijama za velike AVM treba razmotriti mogućnost intraoperativne reinfuzije krvi. Anestetička podrška trebala bi omogućiti mogućnost inducirane arterijske hipotenzije, kratkotrajnog zastoja cirkulacije, hipotermije. Za intraoperativnu dijagnostiku AVM-a: utvrđivanje njegove lokalizacije u slučaju podkortikalnog smještaja, diferencijacija hranjenih arterija i odvodnih vena, određivanje hranjenih AVM-a i prolaznih arterija, ultrazvučna dijagnostika (kontaktni doppler i ultrazvuk), fluorescentna angiografija s indocijaninom (ICG pulsija) ili fluoresceinom.


Područje defekta trepanacije trebalo bi premašiti veličinu malformacije, osigurati slobodan pristup opskrbnim arterijama kako bi ih se isključilo duž drenažnih vena. Široko otvaranje tvrde moždine nužno je, jer većina AVM snopa, čak i konveksno smještenog, može ležati ispod moždane kore. U AVM-ima koji primaju opskrbu krvlju iz perforirajućih arterija, kirurški pristup može se proširiti u bazalnom smjeru kako bi se omogućio prilaz početnim segmentima MCA, PMA i vilozne arterije za privremeno odrezivanje..


Postoje tri načina za uklanjanje AVM-a:
- od arterija do vena (klasično);
- od vena do arterija (s intracerebralnim rasporedom lopte);
- kombinirano (alternativno isključivanje arterija i vena).


Prva je opcija najpoželjnija, jer ograničavanje protoka krvi u AVM značajno smanjuje rizik od krvarenja. Arterije se isključuju koagulacijom i presijecanjem (za male žile); koagulacija (preko nekoliko milimetara), rezanje i presijecanje (za arterije kalibra više od 2 mm). MR-kompatibilne "titanove" kopče trebale bi se koristiti za rezanje AVM posuda za hranjenje..


Uklanjanje malformacija postiže se pažljivom disekcijom zavojnice (uz povremene bočne pojave) unutar glijalnog ožiljka koji obično okružuje AVM. Prije svega, potrebno je identificirati i isključiti glavne afere AVM-a, što omogućuje smanjenje protoka krvi i smanjenje rizika od krvarenja tijekom daljnje izolacije malformacije. Nadalje, AVM se sekvencijalno raspoređuje iz konveksnih dijelova u one dublje, dok se arterije koje mu se približavaju postupno isključuju. Najkritičnije područje je duboki dio AVM-a, gdje obično teku arterije za hranjenje tankih stijenki iz subependimnog sloja - grane perforacijskih i viloznih arterija. Te se posude prilično teško koaguliraju i isključuju; za njihovo podvezivanje poželjnije je koristiti fiksne titanove mini isječke ili tehniku ​​koagulacije uz hvatanje okolnog moždanog tkiva. Napokon, nakon izolacije svih aferenata i AVM zavojnice, drenažna vena se isključuje. U procesu izoliranja kuglice AVM-a snažno se obeshrabruje da uđe u sam čvor i pokuša ga fragmentirati.


Pri uklanjanju velikih AVM-a korisna je tehnika privremenog presijecanja arterija na daljinu, nakon čega slijedi pomicanje štipaljki bliže zavojnici, jer posude za izravno hranjenje postaju detaljnije. Opći zahtjev za kvalitetom hemostaze nakon uklanjanja AVM je zgrušavanje ili odsijecanje svih izvora krvarenja. Kemijske metode privremene hemostaze su neprihvatljive. Kvaliteta hemostaze na zidovima postoperativne šupljine može se nadopuniti primjenom marki Tachocomb.


Operacija završava prema općim pravilima. Obavezno je zatvoriti dura mater i, ako je moguće, lubanjsku šupljinu.


Postoperativno liječenje podređeno je zadaći prevencije sindroma hiperperfuzije, hemoragičnih i zaraznih komplikacija, stabiliziranja somatskih abnormalnosti i rane rehabilitacije bolesnika. Kritični pojmovi za razvoj hiperperfuzijskog sindroma su 1-3 dana postoperativnog razdoblja. Nakon uklanjanja AVM-a s visokim protokom, postoperativno upravljanje pacijentima uključuje produljenu sedaciju, kontroliranu ventilaciju i kontrolu perfuzijskog tlaka. Kontrola radikalnosti uklanjanja AVM-a provodi se tijekom postoperativnog angiografskog pregleda, koji bi se trebao obaviti neposredno nakon završetka operacije prije nego što se pacijent probudi.

9.2 Endovaskularna AVM embolizacija.


Cilj intravaskularnih intervencija za AVM je superselektivna embolizacija AVM zavojnice ili izravne arteriovenske fistule u slučaju fistularnih AVM-a pomoću ljepljivih ili neljepljivih smjesa koje brzo otvrdnjuju [2, 8]. U slučaju izravnih arteriovenskih fistula, koristi se okluzija aferentne žile u blizini zone fistule pomoću mikrokoluta, i u kombinaciji s embolizacijom i bez nje. U slučajevima fistula s velikim protokom, kako bi se poboljšao stupanj fiksacije mikrokoluta i spriječila njihova migracija u vensko korito, moguće je upotrijebiti preliminarnu ugradnju stenta u aferentnu posudu..

Trenutno se intravaskularne intervencije na AVM-ima smatraju mjerama potpore za naknadne radikalnije intervencije: uklanjanje ili zračenje AVM-a. Taktički postoje četiri vrste intravaskularnih intervencija za AVM: kurativna embolizacija (kao rezultat jednog ili nekoliko postupaka postiže se radikalna okluzija zavojnice malformacije); preoperativni (postiže se smanjenjem veličine lopte ili uklanjanjem "opasnih" aferentnih arterija uoči kirurškog uklanjanja); preradiosurgical (postiže se smanjenje volumena AVM zavojnice kako bi se olakšala naknadna radiokirurgija); palijativno / usmjereno (djelomična obliteracija zavojnice kako bi se smanjio rizik od krvarenja ili ublažavanja kliničkih manifestacija). Maksimalni učinak embolizacije postiže se kada je postupak dio višestupanjskog plana liječenja za određenog pacijenta..


Sljedeće se trenutno koriste kao materijali za emboliranje:
• smjesa cijanoakrilata (nBCA, Glubran, Sulfacrylate) s kontrastnim sredstvom topljenim u masti (Lipiodol) u omjeru 1: 0 do 1: 5, uz dodatak mikroniziranog tantalovog praha kao kontrastnog sredstva (TruFill nBCA);
• kopolimer etilen vinil alkohola (EVOH) otopljen u dimetil sulfoksidu (oniks, lignje);
• besplatne i odvojive mikro-spirale


Embolizacija pomoću ljepljivih sastava omogućuje potpunu obliteraciju AVM zavojnice u 10–20% pacijenata [74]. Stupanj obliteracije uglavnom se određuje veličinom, angioarhitektonikom AVM-a i aferentnih arterija. U drugim slučajevima embolizacija rješava samo taktičke probleme - smanjenje volumena AVM za radiokirurško liječenje; smanjenje ranžiranja radi osiguranja veće sigurnosti uklanjanja radikala; isključivanje arterija za hranjenje kojima je teško pristupiti izravnom intervencijom; isključenje područja malformacija potencijalno opasnih u odnosu na puknuće.


Djelomična embolizacija ne smanjuje rizik od krvarenja, ona ostaje na 3% godišnje. Revaskularizacija i rekanalizacija AVM-a nakon embolizacije zabilježena je u 12% tijekom prve godine [26].


AVM embolizacija je nesiguran postupak koji nosi rizik od prolaznih i trajnih neuroloških oštećenja. Glavni uzroci neuroloških komplikacija su: embolija zdravih krvožilnih kreveta; postembolizacijska ishemija, vazogeni edem, krvarenje. Perzistentni neurološki poremećaji nakon embolizacije javljaju se u 12,8-25% bolesnika (blagi poremećaji - u 72%, trajni gubici - u 18%), smrt - u 1,6-8% slučajeva. [19, 26].


Preoperativna priprema uključuje imenovanje: deksametazona (8 mg / dan), propranolola (40 mg / dan) 3 dana prije intervencije.


Kirurški zahvati izvode se u RTG operacijskoj sali pod općom višekomponentnom anestezijom. Metodički se operacija izvodi prema sljedećem algoritmu:
1. Ukupna cerebralna angiografija s odvojenim kontrastom svih vaskularnih bazena.
2. Instalacija katetera za vođenje u glavnu posudu bazena od interesa, promjera 5-6 F.
3. Superselektivna kateterizacija AVM odjeljka s mikrokateterom 1,2-2,3F. Prihvatljiva je istodobna kateterizacija nekoliko odjeljaka s 2-3 mikrokatetere.
4. Superselektivna angiografija. Kada se kontrastira vaskulatura mozga, kateter se postavlja dok se ne dobije slika samo AVM odjeljka..
5. Embolizacija čvora malformacije jednim od lijekova i / ili okluzija arteriovenskih fistula pomoću mikrokoluta s i / ili bez naknadne embolizacije.
6. Kontrolna selektivna angiografija.
7. Manipulacije 3-6 ponavljaju se ako je potrebno isključiti dodatne odjeljke za malformacije..
8. Po završetku operacije, prema indikacijama, izvodi se CT i / ili MRI mozga radi isključivanja hemoragičnih komplikacija, radi procjene radikalnosti intervencije.
U postoperativnom razdoblju propisani su hormonalni, reološki, antikonvulzivi, simptomatska sredstva.


Uvođenje u kliničku praksu neljepljivih materijala za emboliranje i posebnih alata za njihovo uvođenje pridonijelo je povećanju radikalnosti intravaskularnih intervencija u AVM-u. Prema pregledu publikacija o uporabi ONYX-a, radikalnost intervencija iznosila je 21,3% (4,1-28%) uz razinu trajne invalidnosti i smrtnosti od 11,2% (6,8-17,7%) [41]. U odvojenim serijama opažanja s dugotrajnim praćenjem, radikalnost intervencija bila je značajno veća, dosegnuvši 51-94% [9, 51, 67]. AVM embolizacija s ljepljivim sastavima ima niz metodoloških nijansi. Kirurg bi trebao biti posebno obučen za uporabu ljepljivih pripravaka za AVM embolizaciju. Mora se strogo poštivati ​​tehnologiju pripreme materijala za emboliranje (bočice ONYX moraju se držati u posebnoj mješalici najmanje 20 minuta prije upotrebe, kako bi se spriječilo začepljenje katetera talogima tantalovog praha).


Slijed glavnih faza operacije odražava se u sljedećem algoritmu:
1. Ukupna cerebralna angiografija s odvojenim pojačanim kontrastom svih vaskularnih bazena.
2. Izrada plana višestepene (ako je potrebno) embolizacije i / ili složenog liječenja AVM-a s određivanjem slijeda embolizacije dijelova tijela (odjeljaka) AVM-a
3. Instalacija katetera za vođenje u glavnu posudu bazena od interesa, promjera 5-6 F.
4. Određivanje AVM adduktivne posude kroz koju je najoptimalnije pristupiti odabranom dijelu AVM tijela uzimajući u obzir stupanj njegove zakrivljenosti
5. Kateterizacija posude pomoću katetera sa samo odvojivim vrhovima i žicama ne debljim s J-vrhom u fazi približavanja AVM tijelu
6. Pristup AVM tijelu i izvođenje sekvencijalne superselektivne angiografije kako bi se izabrao optimalan pristup AVM tijelu
7. Superselektivna angiografija na odabranoj točki AVM tijela s procjenom protoka u susjedne odjeljke, vene koje odvode iz dijela AVM tijela odabranog za embolizaciju, položaj oznaka katetera.
8. U slučaju fistule embolizira se ONYX-34, ako je potrebno, stvaranjem "čepa" mikrokoluta u vodećoj posudi, ugrađenog kroz zasebni mikrokateter, ili privremenom okluzijom noseće arterije balonom.
9. Nakon ugradnje vrha katetera u tijelo AVM, mrtvi volumen katetera se puni DMSO, nakon čega se ubrizgava ONYX. Uvođenje prvog dijela embolizacijskog materijala brzinom ne većom od 0,1-0,15 ml / min provodi se u načinu vizualizacije mape puta kako bi se mogli razlikovati novi dijelovi lijeka od prethodno uvedenih. Način mape puta ažurira se nakon svake sesije ubrizgavanja.
10. Nakon početka injekcije embolizata u tijelo AVM, nakon nekog vremena formira se refluks duž katetera u aduktivnoj posudi. Kada se dogodi refluks, primjena lijeka zaustavlja se na 30-90 s. Zatim, nakon djelomičnog stvrdnjavanja graničnog dijela refluksa, ponovljenim injekcijama, postiže se stvaranje "potpornog čepa" za daljnje ubrizgavanje ONYX-a u AVM. Duljina refluksa tijekom cijelog zahvata ne smije prelaziti duljinu otrgnutog vrha katetera, označenu drugom oznakom. Pauze između davanja ONYX-a ne bi trebale biti duže od 90 sekundi
11. U trenutku kada ONYX počne ulaziti ne u zonu refluksa, već u posude AVM tijela, potrebno ga je uvesti u načinu koji je optimalan za popunjavanje svih područja odabranog dijela AVM odjeljka. Stopu uvođenja, način i trajanje pauza tijekom uvođenja određuje kirurg. Fundamentalno je važno spriječiti da embolizirajući materijal uđe u odvodne vene AVM odjeljka prije nego što se ovo područje gotovo u potpunosti isključi iz krvotoka, jer to može dovesti do krvarenja. Štoviše, neprihvatljivo je da ONYX uđe u vene koje odvode AVM tijelo, a koje trenutno nisu embolizirane. Proces embolizacije prati se periodičnom poliprojekcijskom angiografijom kroz kateter koji vodi.
12. Poželjno je završiti potpuno isključivanje područja AVM tijela ispunjavanjem početnih dijelova vene materijalom za emboliranje, koji odvodi ovaj fragment tijela malformacije, što osigurava cjelovitost i trajnost embolizacije..
13. Ako je protok ONYX-a u žile tijela AVM-a prestao ili refluks počne ponovno povećavati, primjenu lijeka treba prekinuti..
14. Ukupna količina ONYX-a koja se ubrizgava kroz jedan kateter u jednoj operaciji ne smije prelaziti 6 ml (4 bočice lijeka) i odgovarati volumenu AVM-a ili njegovog odjeljka. Prekoračenje navedenog volumena dovodi do povećanja rizika od krvarenja i komplikacija povezanih s primjenom DMSO-a.
15. Nakon prestanka primjene ONYX-a, kateter se uklanja odvajanjem vrha koji ostaje u masi embolizata povlačenjem mikrokatetera u vakuumskim uvjetima stvorene špricom kroz koju je injektiran lijek. Kad se postigne izmjerena sila odvajanja, vrh katetera se otkine. Uklanjanje katetera - jedna od rizičnih faza operacije - mora se obaviti pažljivo. Rizik od krvarenja u velikoj mjeri ovisi o izboru posude za kateterizaciju, njenoj krivulji i poštivanju duljine refluksa.
16. Nakon uklanjanja katetera izvodi se angiografija kako bi se procijenio konačni rezultat operativnog koraka i uklonio kateter vodilica. Zatim se, bez neuspjeha, provodi kontrolno CT skeniranje kako bi se potvrdilo moguće razvijeno krvarenje.
17. Rizici od nastanka ranih postoperativnih krvarenja iz AVM-a zadržavaju se sljedećih 12-24 sata, što zahtijeva pacijenta pod nadzorom, praćenjem sistemskih hemodinamskih parametara.

Trenutno se embolizacija najčešće izvodi kao predoperativni postupak za visoko rizične AVM-ove (stupnjevi III-IV). Manipulaciju treba izvoditi s najvećom pažnjom tako da kumulativni rizik embolizacije i naknadnog mikrokirurškog uklanjanja ne premaši rizik od kompliciranja uklanjanja AVM-a bez embolizacije. Za razliku od kurativne embolizacije, preoperativna embolizacija može se izvesti ne toliko u AVM klupku koliko u arterijama za hranjenje, uglavnom pomoću ljepljivih smjesa. Uz adekvatno planiranje faza, kombinirano liječenje može značajno smanjiti rizik od postoperativnih komplikacija: na primjer, kada se AVM-i volumena većim od 20 cm3 uklanjaju nakon embolizacije, incidencija postoperativnih hematoma bila je 18%, sa sličnim intervencijama bez embolizacije - 40% [64].


Mišljenje medicinske zajednice o preradiosurgijskoj embolizaciji i dalje je kontroverzno. S jedne strane, rezultati izvornih studija, metaanalize pokazuju da se učestalost obliteracije AVM nakon preliminarne embolizacije javlja rjeđe nego nakon radiokirurgije: u 41-47% naspram 59-70%, sa sličnom učestalošću krvarenja i oštećenja zračenjem [10, 82]. S druge strane, dokazan je pozitivan učinak embolizacije na ishode radiokirurgije kod velikih malformacija [39], nakon obliteracije brzih fistula i intranidalnih aneurizmi: na primjer, učestalost obliteracije AVM-a s prosječnom veličinom od 4,2 cm nakon embolizacije dosegla je 81% [13]. Aktivno se proučava učinkovitost kombiniranog liječenja kombiniranjem preliminarne radiokirurgije s naknadnom embolizacijom zračenih AVM odjeljaka [18].


Palijativna ili usmjerena embolizacija provodi se u slučajevima progresivnog tijeka neoperabilnih AVM-a i usmjerena je na zaustavljanje hemodinamskih poremećaja začepljenjem fistula, intranidalnih aneurizmi i odjeljaka malformacija koji su bili izvor krvarenja. Značajno smanjenje veličine takvih malformacija popraćeno je povećanim rizikom od krvarenja, pa se palijativne intervencije provode tek nakon što se iscrpe rezerve drugih metoda liječenja [18].

9.3 Liječenje zračenjem bolesnika s AVM-om.


Radiokirurško liječenje bolesnika s AVM smatra se neovisnim, alternativnim, visoko učinkovitim terapijskim pristupom. Najrasprostranjenija metoda je stereotaksično zračenje malformacija pomoću linearnih akceleratora i uređaja gama noža. Unatoč razlici u principima davanja visoke doze zračenja na točno definirani cilj, konačni učinak terapije je isti.


Cilj radiokirurgije je postići potpunu obliteraciju AVM-a i spriječiti krvarenje.


Utjecaj visokih doza ionizirajućeg zračenja na AVM ostvaruje se u ranim i udaljenim reakcijama njegovih sastavnih žila. Ionizirajuće zračenje oštećuje endotelne stanice krvožilnog zida, što rezultira nastankom subendotelnog edema, stvaraju se pukotine u krvožilnom zidu i bilježe se intramuralna mikrokrvarenja. Dugoročno se opaža proliferacija endotelnih stanica sa subendotelnim taloženjem kolagena i fibrina; proliferacija stanica glatkog mišićnog sloja vaskularne stijenke dovodi do začepljenja lumena žile. Općenito, proces obliteracije AVM nakon radiokirurškog liječenja razvija se u tri faze: lezije endotela i subendotelija, proliferacija stanica glatkih mišića intime, degradacija stanica i povećanje matriksa. Promjene su izraženije u malokalibarskim arterijama. Učinak zračenja proporcionalan je količini vezivnog tkiva i elastina u krvožilnom zidu.


Indikacije za radiokirurško liječenje razvijene su na temelju retrospektivne analize njegove učinkovitosti. Većina autora zaključuje da su osnova za uporabu ove metode obliteracije malformacije koje nisu dostupne za izravno kirurško uklanjanje, rezidualni AVM nakon izravnih ili intravaskularnih operacija. Radiokirurgija je najprikladnija metoda liječenja za bolesnike s malim i srednjim AVM-ima (10 cm3). Radiohirurško liječenje moguće je provoditi u nekoliko faza (takozvano stupnjevano zračenje volumenom), koje se sastoji u uzastopnom ozračivanju unaprijed određenih fragmenata malformacije mali (Oznake: neurokirurgija, kavernom, arteriovenska malformacija

Više O Tahikardija

Doppler ultrazvuk cerebralnih žila neinvazivna je tehnika ispitivanja cerebralnih žila koja omogućuje procjenu brzine protoka krvi.Visoko je informativan i apsolutno siguran za ljudsko zdravlje..

Koja je razlika između migrene i druge glavobolje, zašto jednostavni analgetici ne djeluju na nju, je li istina da bolest prati talent i je li moguće od nje umrijeti?.

Prolaps mitralne valvule je anatomska promjena njegovih listića i mišićno-ligamentnog aparata, koja se izražava smanjenim tonusom, opuštenosti. Kao rezultat, dolazi do kršenja funkcionalne svrhe: labavo zatvaranje lijevog atrioventrikularnog otvora tijekom razdoblja sistole komore.

U kliničkoj se literaturi često koristi pojam "minutnog volumena cirkulacije krvi" (MCV).Minuta volumena cirkulacije krvi karakterizira ukupnu količinu krvi koju pumpaju desno i lijevo srce tijekom jedne minute u kardiovaskularni sustav.