Što je antifosfolipidni sindrom (APS) i kako se manifestira?

Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuna patologija praćena stvaranjem autoantitijela na proteine ​​koji vežu fosfolipid. Klinički se bolest manifestira ponavljajućom trombozom, pobačajem, retikularnom asfiksijom (retikularno livedo).

Lagani porast razine antitijela na fosfolipide može se zabilježiti kod oko 2-4% zdravih ljudi. Istodobno, lagani porast razine antitijela nije popraćen razvojem kliničke slike APS-a..

Antifosfolipidni sindrom najčešće se javlja u žena između 20 i 40 godina. Rjeđe se APS bilježi kod muškaraca (5 puta rjeđe nego kod žena). Također, bolest može zahvatiti novorođenu djecu..

Oznaka antifosfolipidnog sindroma prema ICD 10 - D68.8 (skupina - ostala trombofilija).

Što je antifosfolipidni sindrom (APS)

APS dijagnoza znači kompleks poremećaja povezanih s autoimunim reakcijama na fosfolipidne strukture sadržane u staničnim membranama.

Točni uzroci sindroma nisu poznati. Privremeni porast razine antitijela može se primijetiti u pozadini zaraznih bolesti (hepatitis, HIV, mononukleoza, malarija).

Genetska predispozicija uočena je kod nositelja antigena HLA DR4, DR7, DRw53, kao i kod rođaka osoba s APS-om.

Također, visoki titri antitijela na fosfolipide mogu se primijetiti u pozadini reumatoidnog artritisa, Sjogrenove bolesti, periarteritis nodosa, trombocitopenične purpure.

Također je zabilježena prisutnost veze između APS i SLE (sistemski eritemski lupus). Oko 5-10% bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom razvije SLE u roku od 10 godina. Istodobno, APS se razvija u 3-50% SLE bolesnika unutar 10 godina..

Patogeneza razvoja antifosfolipidnog sindroma

Po strukturi i stupnju imunogenosti fosfolipidi se dijele na:

  • "Neutralno" - ova skupina uključuje fosfatidilkolin, fosfatidiletanolamin;
  • "Negativno nabijen" - skupina kardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidilinozitola.

Glavna antitijela koja ulaze u patološke reakcije s "neutralnim" i "negativno nabijenim" fosfolipidima uključuju:

  • lupus antikoagulansi;
  • antitijela na kardiolipin;
  • beta2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisni antifosfolipidi.

Kada antitijela stupe u interakciju s fosfolipidima koji su dio staničnih membrana vaskularnih endotelnih stanica, stanica trombocita, neutrofila itd., Razvijaju se poremećaji hemostaze koji se očituju povećanim zgrušavanjem krvi i razvojem višestrukih tromba..

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Glavni znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju:

  • multipla kapilarna, venska i arterijska tromboza (najtipičnije manifestacije APS-a su ponavljajuće venske tromboze koje zahvaćaju duboke vene noge, hepatičnu portalnu venu, vene mrežnice);
  • ponovljene epizode PE (plućna embolija);
  • Budd-Chiari sindrom;
  • insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
  • ishemijski moždani udari, prolazni ishemijski napadi;
  • Oštećenje CNS-a (ponovljeni napadi migrene, progresivna demencija, senzorineuralni gubitak sluha itd.);
  • oštećenja kardiovaskularnog sustava (infarkt miokarda, ishemijska kardiomiopatija, arterijska hipertenzija);
  • akutno zatajenje bubrega;
  • tromboza mezenteričnih žila;
  • infarkt slezene;
  • retikularni livedo (retikularna asfiksija jedan je od najindikativnijih simptoma APS-a).

U trudnica antifosfolipidni sindrom dovodi do spontanog pobačaja, razvoja placentne insuficijencije, ozbiljne preeklampsije (preeklampsija i eklampsija), intrauterine fetalne smrti, preranog porođaja.

Testovi na antifosfolipidni simptom

APS dijagnostika usmjerena je na utvrđivanje kliničkih i laboratorijskih kriterija za bolest.

Za laboratorijsku dijagnozu APS-a koriste se testovi za otkrivanje antitijela specifičnih za antifosfolipidni sindrom (antifosfolipidna antitijela):

  • lupus antikoagulant;
  • antitijela na kardiolipin;
  • antitijela na B2-glikoprotein IgG i IgM.

Također je potrebno provesti:

  • opći test krvi (otkriva se trombocitopenija - smanjenje razine trombocita);
  • koagulogrami (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Za postavljanje dijagnoze APS potreban je najmanje 1 klinički i 1 laboratorijski kriterij za antifosfolipidni sindrom.

Istodobno, dijagnoza se ne može postaviti ako:

  • laboratorijski ili klinički kriteriji bilježe se kod pacijenta mlađeg od 12 tjedana;
  • prošlo je više od 5 godina između pojave kriterija.

Također je važno isključiti druge vrste koagulopatija koje dovode do povećanog stvaranja tromba..

Koji su klinički kriteriji za antifosfolipidni sindrom??

Klinički kriteriji za antifosfolipidni sindrom:

  • Vaskularna tromboza. Potrebno je da pacijent ima jednu ili više epizoda arterijske, venske ili kapilarne vaskularne tromboze bilo koje lokalizacije (osim tromboze safenske vene, koja nije dijagnostički kriterij za APS). U ovom slučaju, trombozu treba objektivno potvrditi pomoću Doppler studija (s izuzetkom površinske tromboze). Također, prilikom provođenja histopatološke potvrde tromboze, ne bi trebalo biti značajnih znakova upale vaskularnog endotela..
  • Patologije trudnoće:
  • 1 ili više slučajeva intrauterine smrti fetusa koji se normalno razvija nakon 10 tjedana trudnoće (u ovom je slučaju potrebna dokumentirana ultrazvučna potvrda da se fetus normalno razvija).
  • 1 ili više slučajeva preranog rođenja (normalan fetus prije 34. tjedna gestacije) u pozadini izražene preeklampsije u trudnoći (preeklampsija, eklampsija, teška insuficijencija posteljice).
  • 3 ili više spontanih pobačaja prije 10. tjedna gestacije (pod uvjetom da nema abnormalnosti u razvoju ploda, anatomskih nedostataka maternice, hormonalnih patologija i poremećaja, kromosomskih abnormalnosti kod djetetova oca ili majke).

Koji su dijagnostički laboratorijski kriteriji?

Laboratorijski kriteriji za otkrivanje API uključuju:

  1. Otkrivanje protutijela na kardiolipin (aKL) IgG i / ili IgM-izotipe u krvnom serumu. U tom slučaju, titri imunoglobulina trebaju biti srednji ili visoki. Povećani titri trebali bi se otkriti najmanje 2 puta u posljednja dva mjeseca (imunološki test enzima - ELISA se koristi za otkrivanje imunoglobulina).
  2. Određivanje antikoagulanta lupusa (lupus antikoagulant) u plazmi pacijenta. Istodobno, lupus antigen treba odrediti u 2 ili više testova, a interval između ispitivanja treba biti najmanje 12 tjedana.

Uz probirne studije (APTT (aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme), PT (protrombinsko vrijeme), vrijeme zgrušavanja kaolina), potrebno je provesti i sljedeće:

  • potvrdni testovi zgrušavanja;
  • određivanje TB (trombinsko vrijeme) kako bi se isključili učinci heparina u testnom uzorku.
  1. Prisutnost protutijela na beta-2-glikoprotein (B2-GPI) izotipe IgG ili IgM u krvnom serumu. U tom slučaju, titri antitijela trebaju biti srednji ili visoki, a također se moraju odrediti najmanje 2 puta s razmakom između ispitivanja duljim od 12 tjedana. ELISA metoda koristi se za određivanje antitijela na beta-2-glikoprotein.

Antifosfolipidni sindrom: preporuke i liječenje

Glavni cilj u liječenju APS-a je prevencija trombemboličkih komplikacija i recidiva tromboze. APS bi trebali liječiti reumatolog i hematolog.

Pacijentima s antifosfolipidnim sindromom savjetuje se izbjegavanje ozljeda, napuštanje opasnih i traumatičnih sportova, izbjegavanje dugog putovanja zrakoplovom, odvikavanje od pušenja i zlouporabe alkohola..

Žene s antifosfolipidnim sindromom trebaju prestati uzimati oralne kontraceptive.

Liječenje i prevencija APS neizravnim (varfarin) i izravnim (heparin) antikoagulansima, kao i antiagregacijskim sredstvima (aspirin), provodi se pod laboratorijskom kontrolom parametara hemostaze.

Prema indikacijama može se izvršiti plazmafereza, transfuzija svježe smrznutih pripravaka plazme, propisivanje glukokortikoida, imunoglobulina.

Prognoza za antifosfolipidni sindrom

S pravodobnim početkom liječenja i kompetentnom prevencijom rekurentne tromboze, prognoza je povoljna.

Nepovoljna prognoza najčešće se opaža u bolesnika s APS-om u pozadini SLE-a, trombocitopenije, trajne arterijske hipertenzije, kao i kod osoba kod kojih se titri antitijela na kardiolipin brzo povećavaju.

Antifosfolipidni sindrom: što je opasno?

Prije samo četrdeset godina liječnici nisu ni znali za postojanje antifosfolipidnog sindroma. Otkriće pripada liječniku Grahamu Hughesu, koji je vježbao u Londonu. Detaljno je opisao njegove simptome i uzroke nastanka, stoga se ponekad APS naziva i Hughesov sindrom..

S razvojem antifosfolipidnog sindroma u krvi se pojavljuju antifosfolipidna antitijela (APLA), što pridonosi povećanom stvaranju krvnih ugrušaka u lumenu žila. Oni mogu zakomplicirati trudnoću, pa čak i uzrokovati prekid trudnoće. APS se najčešće dijagnosticira u žena u dobi od 20-40 godina.

Patogeneza razvoja antifosfolipidnog sindroma

U krvi osobe u pozadini antifosfolipidnog sindroma počinju cirkulirati antitijela koja uništavaju fosfolipide smještene u membranama stanica tjelesnih tkiva. Fosfolipidi su prisutni u trombocitima, živčanim stanicama, endotelnim stanicama.

Fosfolipidi mogu biti neutralni ili negativno nabijeni. U potonjem slučaju nazivaju se anionskim. Upravo se ove dvije vrste fosfolipida nalaze u krvi češće od ostalih..

Budući da se fosfolipidi mogu razlikovati, na njih se stvaraju različita antitijela. Sposobni su reagirati i s neutralnim i s anionskim fosfolipidima.

Antifosfolipidni sindrom određuju imunoglobulini koji se pojavljuju u krvi tijekom razvoja bolesti.

Među njima se ističu:

Lupus imunoglobulini lgG, lgM. Po prvi su puta ta antitijela otkrivena u bolesnika s eritematoznim lupusom. Istodobno je bilo moguće otkriti da imaju povećanu tendenciju ka trombozi.

Protutijela na kardiolipinski antigen. Ova komponenta testa otkriva sifilis kod osobe. Istodobno, u njegovoj će krvi cirkulirati antitijela klase A, G, M.

Protutijela koja su predstavljena kombinacijom kardiolipina, fosfatadilkolina i kolesterola. Oni mogu dati pozitivan rezultat tijekom provođenja Wassermanove reakcije (dijagnoza sifilisa), ali taj rezultat može biti lažan.

Ukupni imunoglobulini klasa A, G, M (antitijela na fosfolipide ovisna o beta-2-glikoprotein-1-kofaktoru). Budući da su beta-2-glikoprotein-1 fosfolipidi-antikoagulanti, pojava antitijela usmjerenih na njihovo uništavanje u krvi dovodi do povećanog stvaranja krvnih ugrušaka.

Otkrivanje antitijela na fosfolipide omogućuje dijagnozu antifosfolipidnog sindroma, čija je identifikacija ispunjena poteškoćama.

Značajke APS dijagnostike

Antifosfolipidni sindrom daje brojne patološke simptome koji upućuju na ovaj poremećaj. Međutim, kako bi se postavila točna dijagnoza, bit će potrebni laboratorijski testovi. A bit će ih popriličan broj. To uključuje davanje krvi za opću i biokemijsku analizu, kao i provođenje seroloških testova koji omogućavaju otkrivanje antitijela na fosfolipide.

Upotreba jedne istraživačke metode nije dovoljna. Često se pacijentima propisuje analiza za Wassermanovu reakciju, koja može dati pozitivan rezultat ne samo s antifosfolipidnim sindromom, već i s drugim bolestima. To dovodi do pogrešne dijagnoze.

Kako bi se vjerojatnost medicinske dijagnostičke pogreške svela na najmanju moguću mjeru, pacijentu s simptomima APS-a treba propisati sveobuhvatan pregled koji bi trebao obuhvaćati:

Otkrivanje antitijela na lupus prvi je test koji se provodi ako se sumnja na APS..

Otkrivanje protutijela na kardiolipinski antigen (Wassermanova reakcija). S APS-om test će biti pozitivan.

Test na antitijela o fosfolipidima ovisna o beta-2-glikoprotein-1-kofaktoru. Pokazatelji ovih antitijela premašit će prihvatljive granice norme.

Ako su se antitijela pojavila u krvi ranije od 12 tjedana prije manifestacije prvih simptoma APS-a, tada se ne mogu smatrati pouzdanima. Također, na njihovoj osnovi, dijagnoza APS nije potvrđena ako testovi postanu pozitivni samo 5 dana nakon početka bolesti. Dakle, da bi se potvrdila dijagnoza "antifosfolipidnog sindroma", potrebni su simptomi poremećaja i pozitivan test na antitijela (barem jedna studija mora dati pozitivnu reakciju).

Dodatne dijagnostičke metode koje liječnik može propisati:

Analiza lažno pozitivne Wassermanove reakcije.

Provođenje Kumbasova testa.

Otkrivanje reumatoidnog i antinuklearnog faktora u krvi.

Određivanje krioglobulina i titar antitijela na DNA.

Ponekad se liječnici, sumnjajući na APS, ograničavaju na vađenje krvi kako bi otkrili antikoagulant lupusa, ali u 50% slučajeva to dovodi do činjenice da kršenje ostaje neidentificirano. Stoga, ako postoje simptomi patologije, treba provesti najcjelovitiju studiju. To će omogućiti rano otkrivanje APS-a i započinjanje terapije. Inače, moderni medicinski laboratoriji imaju testove koji omogućuju precizno provođenje složene dijagnostike, budući da su opremljeni svim potrebnim reagensima. Inače, u nekim od ovih sustava zmijski se otrov koristi kao pomoćne komponente..

Razlozi za razvoj APS-a

Antifosfolipidni sindrom najčešće se očituje u pozadini takvih patologija kao što su:

Sistemska sklerodermija, reumatoidni artritis, Sjogrenov sindrom.

Tumori raka u tijelu.

Autoimuna trombocitopenična purpura, koju može pokrenuti sustav eritemskog lupusa, sklerodermija ili reumatoidni artritis. Prisutnost purpure značajno povećava rizik od razvoja antifosfolipidnog sindroma.

HIV infekcija, mononukleoza, hepatitis C, endokarditis, malarija. APS se može razviti kod virusnih, bakterijskih i parazitskih infekcija.

Bolesti koje utječu na središnji živčani sustav.

Razdoblje rađanja djeteta, porođaja.

Može postojati nasljedna predispozicija za APS. Istodobno, fenotip ljudske krvi imat će specifičnosti DR4, DR7, DRw53.

Uzimanje određenih lijekova, poput psihotropnih lijekova, kontracepcijskih pilula i oralnih kontraceptiva.

Što su duža antifosfolipidna antitijela prisutna u krvi, to će osoba brže razviti APS. Štoviše, razlog njihovog izgleda nije važan..

Vrste API-ja

Razlikuju se sljedeće vrste API-ja:

Primarni antifosfolipidni sindrom, koji se razvija sam od sebe, odnosno njegovom nastanku ne prethodi nijedna bolest.

Sekundarni antifosfolipidni sindrom, koji se razvija u pozadini autoimune patologije, na primjer, sa sistemskim eritematoznim lupusom.

Katastrofalni antifosfolipidni sindrom, koji se rijetko dijagnosticira, ali ovaj je oblik patologije izuzetno opasan. Bolest se brzo razvija i dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka u svim žilama tijela. Često ovaj sindrom postaje uzrok smrti..

AFLA je negativni sindrom koji je teško otkriti. U ovom obliku bolesti u krvi nema antitijela na lupus i antitijela na kardiolipin..

Sneddonov sindrom je bolest koja se razvija u prisutnosti APS-a. U ovom slučaju, osoba doživljava epizode cerebralne tromboze. Simptomi poremećaja su cijanotična koža i visoki krvni tlak. Sneddonov sindrom se naziva jednom od mogućih varijanti toka bolesti.

Opasnost od antifosfolipidnog sindroma

Protutijela na fosfolipide, koja se pojavljuju s APS-om, remete normalno funkcioniranje hemostatskog sustava. To dovodi do činjenice da se krvni ugrušci počinju stvarati u posudama, osoba razvija trombozu.

S APS-om nisu zahvaćeni samo kapilari, već i velike žile. Općenito, krvni ugrušci mogu se stvoriti u bilo kojoj veni ili arteriji koja prenosi krv u razne organe. Stoga su simptomi ovog poremećaja vrlo raznoliki..

Komplikacije APS-a

Antifosfolipidni sindrom provocira stvaranje krvnih ugrušaka u žilama. Najčešće, vene donjih ekstremiteta pate od tromboze. Ako se trombus odlomi, tada protokom krvi ulazi u posude koje hrane plućno tkivo. To dovodi do razvoja opasnog stanja koje se naziva plućna embolija. Ako trombus blokira veliku plućnu posudu, tada dolazi do njegovog infarkta i srčana aktivnost prestaje. PE često završava smrću pacijenta, a smrt može nastupiti vrlo brzo.

Kad krvni ugrušak blokira male žile, osoba ima priliku oporaviti se, ali istodobno mora biti hitno odvedena u medicinsku ustanovu. Unatoč tome, vjerojatnost ozbiljnih zdravstvenih posljedica izuzetno je velika..

U bubrežnim arterijama mogu se stvoriti krvni ugrušci s APS-om. Na pozadini takve tromboze razvijaju se ozbiljne bubrežne patologije, na primjer, Budd-Chiari sindrom.

Rjeđe se krvni ugrušci stvaraju u kapilarama mrežnice, u subklavijskim venama, u središnjim venama nadbubrežnih žlijezda, što dovodi do razvoja insuficijencije ovih organa. Također, u pozadini tromboze, moguće je razviti sindrom inferiorne ili superiorne šuplje vene.

Tromboza s začepljenjem arterija različite lokalizacije može dovesti do srčanog udara, gangrene, nekroze glave femura.

Antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće

Razvoj antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće može dovesti do takvih ozbiljnih posljedica kao što su:

Pobačaj u ranoj trudnoći. Rizik od spontanog pobačaja je veći, što više antitijela na kardiolipinski antigen cirkulira u krvi žene..

Razvoj placentne insuficijencije, što dovodi do fetalne hipoksije sa zakašnjenjem u njegovom razvoju. Ako se ne pruži medicinska skrb, postoji visok rizik od intrauterine smrti djeteta.

Razvoj gestoze s eklampsijom i preeklampsijom.

Povećani krvni tlak.

Razvoj HELLP-sindroma s hemolizom, oštećenjem parenhima jetre i trombocitopenijom.

Prerana abrupcija posteljice.

U pozadini APS-a, pokušaji začeća djeteta in vitro oplodnjom mogu završiti neuspjehom.

Kako otkriti API tijekom trudnoće

Žene kojima prijeti razvoj APS-a trebao bi nadgledati liječnik..

Prema indikacijama, mogu im se dodijeliti sljedeći dijagnostički postupci:

Redoviti hemostaziogram.

Neplanirani ultrazvuk fetusa s Dopplerovim ultrazvukom uteroplacentarnog krvotoka.

Ultrazvuk žila nogu, glave, vrata, bubrega, očiju.

Ehokardiografija za provjeru rada srčanih zalistaka.

To će omogućiti pravovremeno otkrivanje razvoja ozbiljnih komplikacija trudnoće, kao što su: diseminirana intravaskularna koagulacija, purpura, HUS.

Osim ginekologa, trudnica s dijagnozom antifosfolipidnog sindroma možda će trebati konzultirati i druge uske stručnjake, na primjer, reumatologa, kardiologa, neurologa itd..

Liječenje se svodi na uzimanje glukokortikosteroida i antitrombocitnih lijekova. Dozu treba prilagoditi liječnik. Također se mogu propisati heparini i imunoglobulini. Ovi se lijekovi primjenjuju tijekom praćenja krvne slike.

Ako žena već pati od APS-a, ali ne planira trudnoću, tada ne bi trebala koristiti hormonalne lijekove za kontracepciju. Inače, tijek bolesti može se pogoršati..

Na koje tjelesne sustave utječe APS, simptomi poremećaja

Antifosfolipidni sindrom povezan je s rizikom od razvoja raznih bolesti. Štoviše, mogu biti pogođeni bilo koji organi i sustavi, čak i mozak. Ako su njegove žile oštećene, može se razviti privremeni ishemijski napad ili srčani udar..

To prate simptomi kao što su:

Demencija koja neprestano napreduje.

Također, APS se može manifestirati sljedećim neurološkim simptomima:

Jake glavobolje tipa migrene.

Nekontrolirano drhtanje udova.

Simptomi karakteristični za poprečni mijelitis. Nastaju jer APS utječe na leđnu moždinu..

Najstrašnija komplikacija oštećenja srca je srčani udar. Razvija se kada se u koronarnim arterijama stvaraju krvni ugrušci. Ako su zahvaćene njihove male grane, tada će srčanom napadu prethoditi kršenje srčane kontrakcije. Također, APS može dovesti do razvoja srčanih bolesti, do stvaranja intrakardijalnog tromba. Takvi neizravni znakovi antifosfolipidnog sindroma mogu otežati dijagnozu uzroka bolesti..

Simptomi APS-a, ovisno o tome koji je organ zahvaćen trombozom, bit će sljedeći:

Povećani krvni tlak primjećuje se kod tromboze bubrežne arterije.

Kada je plućna arterija blokirana trombom, razvija se PE, što dovodi do naglog pogoršanja dobrobiti osobe. Ponekad smrt pacijenta može nastupiti trenutno.

Krvarenje u gastrointestinalnom traktu.

Pojava potkožnih krvarenja, nekroza kože, čirevi na nogama - svi se ti simptomi razvijaju s oštećenjem dermisa.

AFS klinika je raznolika. Nemoguće je opisati točne simptome, jer bilo koji organi i sustavi mogu biti uključeni u patološki proces.

APS tretman

Liječenje APS-om trebalo bi biti sveobuhvatno. Njegov je glavni fokus spriječiti komplikacije tromboze..

Pacijent se mora pridržavati sljedećih preporuka:

Odbijte nepodnošljivu tjelesnu aktivnost.

Ne možete dugo ostati nepomični.

Izbjegavanje traumatičnih sportova.

Otkazivanje letova.

Terapija lijekovima svodi se na imenovanje sljedećih lijekova:

Varfarin - lijek iz skupine neizravnih antikoagulansa.

Heparin, kalcij nadroparin, natrij enoksaparin - lijekovi povezani s izravnim antikoagulansima.

Aspirin, dipiridamol, pentoksifilin - antitrombocitni lijekovi.

Ako je pacijent u ozbiljnom stanju, tada mu se ubrizgavaju velike doze glukokortikosteroida, vrši se transfuzija plazme.

Uzimanje antikoagulansa i antiagregacijskih sredstava trebalo bi biti dugoročno. Ponekad su ti lijekovi propisani za život..

AFS nije rečenica. Ako se bolest dijagnosticira u početnoj fazi svog razvoja, tada je prognoza povoljna. U tom slučaju, pacijent mora slijediti sve preporuke liječnika, uzimati lijekove koje mu je propisao. Žene imaju velike šanse da zatrudne i dobiju zdravo dijete.

Komplicirajući tijek bolesti je sistemski eritemski lupus, trombocitopenija, trajno povišenje krvnog tlaka, visoka razina antitijela na kardiolipinski antigen s tendencijom povećanja.

Reumatolog bi morao promatrati pacijenta s dijagnosticiranim APS-om. Morat će redovito donirati krv za analizu, kao i druge dijagnostičke i terapijske postupke.

Antifosfolipidna antitijela u krvi - normalna ili patološka?

Ponekad se razina antifosfolipidnih antitijela može povisiti u zdrave osobe. U 12% ljudi ta su antitijela prisutna u krvi, ali ne razvijaju bolesti. Što je osoba starija, to indikatori patoloških imunoglobulina mogu biti veći. Također postoji vjerojatnost lažno pozitivne Wassermanove reakcije, na koju pacijent treba biti spreman. Glavna stvar je ne paničariti i proći sveobuhvatnu dijagnozu.

Video: APS i druga trombofilija u porodništvu:

Autor članka: Volkov Dmitrij Sergejevič | c. m. n. kirurg, flebolog

Obrazovanje: Moskovsko državno sveučilište za medicinu i stomatologiju (1996). 2003. godine dobio je diplomu od Obrazovno-znanstvenog medicinskog centra predsjedničke administracije Ruske Federacije.

Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom (APS) je simptomatski kompleks koji uključuje sljedeće manifestacije bolesti:

  • Ponavljajuća arterijska i venska tromboza;
  • Trombocitopenija
  • Razni oblici porodničke patologije;
  • Razni kardiovaskularni, hematološki, neurološki i drugi poremećaji.

Antifosfolipidni sindrom najčešće je genetski poremećaj. Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma u bolnici Yusupov provodi se pomoću suvremenih laboratorijskih metoda. Serološki biljezi antifosfolipidnog sindroma su antitijela na fosfolipide, kardiolipin, lupus antikoagulant, antitijela ovisna o b2-glikoprotein-1-kofaktoru. Za liječenje pacijenata reumatolozi koriste učinkovite lijekove registrirane u Ruskoj Federaciji koji imaju minimalne nuspojave. O teškim slučajevima fosfolipidnog sindroma govori se na sastanku Stručnog vijeća. U njegovu radu sudjeluju liječnici i kandidati medicinskih znanosti, liječnici najviše kategorije. Medicinsko osoblje pažljivo vodi računa o željama pacijenata.

Antifosfolipidni sindrom temelji se na stvaranju u tijelu u visokom titru bimodalnih autoantitijela koja djeluju u interakciji s negativno nabijenim membranskim fosfolipidima i povezanim glikoproteinima.

Vrste i simptomi antifosfolipidnog sindroma

  • Postoje sljedeće kliničke inačice antifosfolipidnog sindroma:
  • Primarni;
  • Sekundarno - za reumatske i autoimune bolesti, maligne novotvorine, uporabu lijekova, zarazne bolesti, iz drugih razloga;
  • Ostale su mogućnosti "katastrofalni" antifosfolipidni sindrom, mikroangiopatski sindromi (HELP sindrom, trombotička trombocitopenija, hemolitičko uremički sindrom, sindrom hipotrombinemije, diseminirana intravaskularna koagulacija), antifosfolipidni sindrom u kombinaciji s vaskulitisom.

Na početku antifosfolipidnog sindroma prevladavaju znakovi cerebralnih vaskularnih lezija - od gubitka pamćenja, migrene, trajne glavobolje, prolaznih poremećaja vida i cerebralne cirkulacije do tromboze cerebralnog sinusa, cerebralnih žila, epilepsije, trombotičkih udara i Sneddonovog sindroma. Prvo se javljaju tromboza vena ekstremiteta sa ili bez plućne embolije, Raynaudov sindrom.

Da bi uspostavili točnu dijagnozu, reumatolozi prepisuju testove ako postoji sumnja na antifosfolipidni sindrom. Protutijela na fosfolipide određuju se uz prisustvo sljedećih indikacija:

  • Svi bolesnici sa sistemskim eritematoznim lupusom;
  • Pacijenti mlađi od 40 godina s venskom ili arterijskom trombozom;
  • S neobičnom lokalizacijom tromboze (na primjer, u mezenteričnim venama);
  • U slučaju neobjašnjive tromboze novorođenčadi;
  • Pacijenti s idiopatskom trombocitopenijom (da se izuzme Moškovićeva bolest);
  • S razvojem kožne nekroze tijekom uzimanja neizravnih antikoagulansa;
  • U slučaju neobjašnjivog produljenja aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena;
  • Uz ponovljeni spontani pobačaj;
  • Ako se pacijentu dijagnosticira rani akutni infarkt miokarda.

Studija se izvodi ako pacijent ima rođake s trombotičkim poremećajima.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Na koži se utvrđuju sljedeće kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma:

  • Livedo mesh - vaskularna mreža u obliku plavičastih mrlja na rukama, nogama, bedrima, rukama, koja se posebno dobro otkriva kada se hladi;
  • Krvarenja i srčani napadi;
  • Tromboza jedne od središnjih vena;
  • Površinski osip u obliku preciznih krvarenja koja nalikuju vaskulitisu.

Kožni znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju nekrozu kože distalnih donjih ekstremiteta, krvarenje u subungualnom krevetu (simptom iverje), kronične čireve ekstremiteta, palmarni i plantarni eritem, čvorove kože.

Pacijenti koji pate od antifosfolipidnog sindroma mogu razviti duboku vensku trombozu, tromboflebitis; ishemija kao rezultat kronične arterijske tromboze, gangrena. Velike žile zahvaćene su razvojem sindroma gornje ili donje šuplje vene, sindroma luka aorte. Kad su kosti oštećene, razvija se aseptična nekroza, prolazna osteoporoza u nedostatku glukokortikoidnih hormona. Mogu se javiti tromboza bubrežne arterije, infarkt bubrega, intraglomerularna mikrotromboza s naknadnim razvojem glomeruloskleroze i kroničnog zatajenja bubrega.

S antifosfolipidnim sindromom određuje se klinika oštećenja organa vida. Razvija se tromboza vena, arterija i arteriola mrežnice, atrofija vidnog živca, infarkt mrežnice; mali eksudati koji se pojavljuju zbog začepljenja arteriola mrežnice.

Manifestacija antifosfolipidnog sindroma može biti nadbubrežna patologija: tromboza središnje vene, srčani i krvarenja, Addisonova bolest, nadbubrežna insuficijencija. Ako pacijent prima glukokortikoide, teško je dijagnosticirati zahvaćenost nadbubrežne žlijezde. Jedna od glavnih manifestacija antifosfolitičkog sindroma je porodnička patologija:

  • Uobičajeni pobačaj u odsutnosti bolesti ženskog reproduktivnog sustava;
  • Intrauterina fetalna smrt;
  • Zakašnjeli intrauterini razvoj fetusa;
  • Koreja trudnica;
  • Gestoza, posebno njezine teške manifestacije - preeklampsija i eklampsija;
  • Prerano rođenje.

Ako se sumnja na antifosfolipidni sindrom, reumatolozi prepisuju pretrage. Poznati su sljedeći laboratorijski kriteriji za bolest: prisutnost antitijela na kardiolipinski IgG ili IgM u serumu u srednjim ili visokim titrima, koji se određuju najmanje 2 puta u roku od šest tjedana kada se određuje pomoću standardiziranog imunosorbentnog testa povezanog s enzimima, i lupus antigen koji se u plazmi otkriva najmanje 2 puta u roku od šest tjedana pomoću standardizirane metode. Dijagnozu "antifosfolitički sindrom" reumatolozi utvrđuju u prisutnosti barem jednog kliničkog i jednog laboratorijskog kriterija.

Prevencija i liječenje antifosfolipidnog sindroma

Prevencija i liječenje tromboze kod antifosfolipidnog sindroma nije ništa manje teško od njegove ispravne dijagnoze. To je zbog heterogenosti razvojnih mehanizama koji leže u osnovi APS-a, heterogenosti kliničkih manifestacija i nedostatka pouzdanih laboratorijskih i kliničkih parametara koji omogućuju predviđanje razvoja recidiva trombotičkih poremećaja. Liječnici za APS koriste glukokortikoide, citotoksične lijekove i plazmaferezu samo za suzbijanje aktivnosti osnovne bolesti ili katastrofalnog antifosfolitičkog sindroma. U drugim su slučajevima neučinkoviti, pa čak i kontraindicirani, jer dugotrajna hormonska terapija potencijalno povećava rizik od ponovljene tromboze, a neki citotoksični lijekovi dovode do razvoja komplikacija antikoagulantne terapije.

Zbog visokog rizika od ponovnog stvaranja tromboze, velika većina bolesnika s APS-om dulje vrijeme, ponekad i doživotno, prima preventivnu antikoagulantnu terapiju. Iznimka su pacijenti sa stabilnom normalizacijom razine antitijela na fosfolipide u odsutnosti ponovljene tromboze. U ovom slučaju rizik od ponovljene tromboze ne može se u potpunosti isključiti, stoga reumatolozi u bolnici Yusupov pažljivo prate. Pojedincima s visokim serumskim fosfolipidnim antitijelima, ali bez kliničkih znakova APS, propisane su male doze aspirina.

Lijekovi aminohinolina (hidroksiklorokin) imaju dodatni preventivni učinak. Inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba i smanjuje lipide u krvi. Za prevenciju tromboze pacijentima se prepisuju neizravni antikoagulanti, prvenstveno varfarin. Budući da uporaba neizravnih antikoagulansa povećava rizik od krvarenja, liječenje se provodi pod bliskim laboratorijskim i kliničkim nadzorom..

Liječenje varfarinom može spriječiti ponavljajuću vensku trombozu, ali nije učinkovito kod nekih bolesnika s arterijskom trombozom. Primaju kombiniranu terapiju s neizravnim antikoagulansima i malim dozama aspirina ili dipiridamola. Opravdanije je kod mladih ljudi bez čimbenika rizika od krvarenja..

Za liječenje akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a koristi se izravni antikoagulant - heparin i lijekovi niskomolekularnog heparina. Liječenje katastrofalnih APS provodi se pomoću cijelog arsenala metoda intenzivne i protuupalne terapije, koje se koriste za liječenje kritičnih stanja kod reumatskih bolesti. Pacijenti se podvrgavaju sesijama plazmafereze, koje se kombiniraju s najintenzivnijom antikoagulantnom terapijom, koristeći zamjenu svježe smrznute plazme. U nedostatku kontraindikacija, provodi se pulsna terapija glukokortikoidima i ciklofosfamidom. Intravenski imunoglobulin (sandoglobulin ili oktagam).

Koliko ljudi žive s antifosfolipidnim sindromom? Prognoza u konačnici ovisi o riziku od ponovljene tromboze. Kako biste spriječili komplikacije koje ugrožavaju život osobe, zakažite sastanak s reumatologom pozivom u kontakt centar. Dijagnosticiranje i liječenje bolesnika s AFL-om je teško. Liječnici bolnice Yusupov uspješno se nose s tim.

Antifosfolipidni sindrom: klinička slika, dijagnoza, liječenje

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije. Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najvažnijih multidisciplinarnih problema suvremene medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije..

Početak proučavanja APS-a postavljen je prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijskoj metodi za dijagnosticiranje sifilisa. Tijekom probirnih studija postalo je očito da se pozitivna Wassermanova reakcija može naći kod mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitične infekcije. Ova je pojava dobila naziv "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigena komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid zvan kardiolipin. Uvođenje radioimunološke, a zatim enzimski povezane imunosorbentne metode (IFM) za određivanje antitijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u ljudskim bolestima. Prema suvremenim konceptima, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja djeluju u interakciji s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim, fosfolipidima i / ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se konvencionalno dijeli u tri skupine: IFM otkriva pomoću kardiolipina, rjeđe ostalih fosfolipida; antitijela koja se mogu utvrditi funkcionalnim testovima (lupus antikoagulant); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endoteli itd.).

Kao posljedica velikog interesa za proučavanje uloge aPL i poboljšanje metoda laboratorijske dijagnostike, zaključeno je da je aPL serološki biljeg svojevrsnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i / ili arterijsku trombozu, razne oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju, kao i širok spektar neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja.... Počevši od 1986. godine, ovaj kompleks simptoma počeo se označavati kao antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o APS-u predložen je i izraz „Hughesov sindrom“ - nakon engleskog reumatologa koji je dao najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća u normalnim uvjetima, u krvi zdravih ljudi često se nalaze niske razine antitijela. Prema različitim izvorima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - kod oko 0,2% darivatelja. Nešto češće se aFL otkriva u starijih osoba. Istodobno, klinički značaj aPL u "zdravih" osoba (tj. Onih koji nemaju očite simptome bolesti) nije potpuno jasan. Često se ponovljenim testovima normalizira razina protutijela povišena u prethodnim određivanjima.

Porast učestalosti aPL zabilježen je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, malignih novotvorina tijekom uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova, itd.). Postoje dokazi o imunogenetskoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje u rođaka bolesnika s APS-om..

Dokazano je da aPL nije samo serološki biljeg, već i važan "patogenetski" posrednik koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS-a. Antifosfolipidna antitijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu za regulaciju hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulacije. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakterističnih simptoma. Dakle, manifestacije APS opažaju se samo u 30% bolesnika s pozitivnim lupus antikoagulantom i u 30-50% bolesnika s umjerenom ili visokom razinom aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak i u novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj je simptomatski kompleks češći u žena nego u muškaraca (omjer 5: 1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i / ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. APS-om mogu biti zahvaćene posude bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih trupaca. Stoga je spektar kliničkih manifestacija izuzetno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema suvremenim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i / ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. APS opisuje patologiju središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, oštećenu bubrežnu funkciju, jetru, endokrine organe, gastrointestinalni trakt. Tromboza posuda posteljice obično povezuje razvoj nekih oblika akušerske patologije (Tablica 1.).

Venska tromboza, posebno duboka vena donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući na početku bolesti. Krvni ugrušci obično su lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu naći u jetrenim, portalnim, površinskim i drugim venama. Karakteristična je ponovljena plućna embolija koja može dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi insuficijencije nadbubrežne žlijezde zbog tromboze središnje vene nadbubrežnih žlijezda. Arterijska tromboza općenito se javlja otprilike 2 puta rjeđe od venske. Očituju se ishemijom i infarktom mozga, koronarnih arterija i poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralne arterije najčešća je lokalizacija arterijske tromboze kod APS-a. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i uzlaznu aortu (s razvojem sindroma luka aorte) i trbušnu aortu. Značajka APS-a je visok rizik od ponovljene tromboze. Štoviše, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, tada se ponavljajuća tromboza, u pravilu, bilježi u venskom krevetu..

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napade, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, horeju, poprečni mijelitis, senzorički gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja CNS-a je cerebralna ishemija zbog tromboze cerebralnih arterija, međutim, razlikuju se brojne neurološke i neuropsihijatrijske manifestacije zbog drugih mehanizama. Privremeni ishemijski napadi (TIA) popraćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru tijekom mnogih tjedana ili čak mjeseci. Ponavljanje TIA dovodi do multi-infarktne ​​demencije, koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga ga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s trombembolijom čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s lezijama srčanih zalistaka (posebno lijevog srca).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Glavobolja se kreće od klasične povremene migrenske glavobolje do trajne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain - Barréov sindrom, idiopatska intrakranijalna hipertenzija, poprečni mijelitis, Parkinsonova hipertonija), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Venookluzivne bolesti oka često se opažaju u bolesnika s APS-om. Jedan od oblika ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija vidnog živca jedan je od najčešćih uzroka sljepoće kod APS-a..

Oštećenje srca predstavljeno je širokim spektrom manifestacija, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i djece, tromboza koronarnih arterija jedna je od glavnih lokalizacija arterijske okluzije tijekom hiperprodukcije aPL. Infarkt miokarda razvija se u oko 5% bolesnika pozitivnih na aFL, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je oštećenje srčanih zalistaka. Kreće se od minimalnih abnormalnosti otkrivenih samo ehokardiografijom (blaga regurgitacija, zadebljanje ventila ventila) do srčanih bolesti (stenoza ili insuficijencija mitralnih, rjeđe aortnih i trikuspidalnih zalistaka). Unatoč širokoj rasprostranjenosti, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje rijetka je (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim se slučajevima može brzo razviti vrlo teška lezija zalistaka s vegetacijama uzrokovana trombotičkim slojevima, koja se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacije na zaliscima, posebno ako se kombiniraju s krvarenjem u subungualnom sloju i "bubanj prstima", stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom infektivnog endokarditisa. APS opisuje razvoj srčanih tromba koji oponašaju miksom.

Bubrežna patologija vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez poremećene funkcije bubrega, ali mogu se razviti akutno zatajenje bubrega s ozbiljnom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivni sediment u mokraći i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega uglavnom je povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definira se kao "bubrežna trombotička mikroangiopatija".

Pacijenti s APS-om imaju svijetle i specifične lezije na koži, prvenstveno retikularni livedo (javljaju se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitni čirevi, gangrena prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u nokatnom krevetu i druge manifestacije uzrokovane vaskularnom trombozom.

S APS-om, oštećenje jetre (Budd-Chiari-jev sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalni trakt (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, mezenterijalna vaskularna tromboza), mišićno-koštani sustav (aseptična nekroza kosti).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je porodnička patologija, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak fetusa može se dogoditi u bilo koje vrijeme trudnoće, ali češće se opaža u II i III tromjesečju. Uz to, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu zaostalost u rastu i prerano rođenje. Opisan je razvoj trombotičnih komplikacija u novorođenčadi od majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentarnog prijenosa antitijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Broj trombocita obično se kreće od 70 do 100 x 109 / L i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija rijedak je i u pravilu je povezan s popratnim nedostatkom određenih čimbenika koagulacije krvi, bubrežnom patologijom ili predoziranjem antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), rjeđi je Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije).

Dijagnostički kriteriji

Višestruki simptomi organa i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima otežavaju dijagnozu APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji za klasifikaciju prema kojima se dijagnoza APS smatra pouzdanom kada se kombiniraju barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak..

  • Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (tromboza arterija, vena, malih žila). Trombozu treba potvrditi pomoću instrumentalnih metoda ili morfološki (morfologija - nema značajne upale krvožilnog zida).
  • Patologija trudnoće može imati jednu od tri mogućnosti:

- jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

- jedna ili više epizoda preranog rođenja morfološki normalnog fetusa prije 34. tjedna gestacije zbog ozbiljne preeklampsije, eklampsije ili ozbiljne placentne insuficijencije;

- tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske nedostatke maternice, hormonalne poremećaje, kromosomske abnormalnosti majke i oca).

  • pozitivni IgG ili IgM klase aKL u serumu u srednjim i visokim titrima, određeni najmanje dva puta, s razmakom od najmanje 6 tjedana, pomoću standardizirane metode imunoanalize;
  • pozitivni antikoagulant lupusa, koji se može utvrditi u plazmi u razmaku od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da se kod APS opaža vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumore srca, multipla sklerozu, hepatitis, nefritis itd. APS se ponekad kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Smatra se da APS treba sumnjati u razvoj trombotičkih poremećaja (posebno višestrukih, ponavljajućih, s neobičnom lokalizacijom), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih ljudi u nedostatku čimbenika rizika za ova patološka stanja. Treba ga isključiti u slučajevima neobjašnjive tromboze u novorođenčadi, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i u bolesnika s produljenim aktiviranim djelomičnim tromboplastinskim vremenom tijekom probira.

APS je u početku opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, ubrzo je utvrđeno da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatičnih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da odnos između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja ima univerzalniji karakter i može se primijetiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je poslužilo kao osnova za uvođenje pojma "primarni API" (PAPS). Smatra se da oko polovice bolesnika s APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS neovisan nozološki oblik. Skreće se pažnja na visoku učestalost PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena 2: 1), što PAPS-a razlikuje od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Pojedinačne kliničke manifestacije ili njihove kombinacije nalaze se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. Trenutno se konvencionalno razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

  • bolesnici s idiopatskom dubokom venskom trombozom potkoljenice koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućnih arterija, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
  • mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim udarima, privremenim ishemijskim napadima, rjeđe začepljenjem drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddonov sindrom;
  • žene s porodničkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija s njim su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama u razini APS-a i aktivnosti bolesti (sa sekundarnim APS-om). U nekih se bolesnika APS može pojaviti s akutnom, ponavljajućom koagulopatijom, često u kombinaciji s vaskulopatijom koja utječe na mnoge vitalne organe i sustave. To je poslužilo kao osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAFS). Kako bi se definiralo ovo stanje, predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija - vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, blistavu prirodu ove APS varijante. Glavni provocirajući faktor CAFS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili uzimanjem određenih lijekova. CAFS se javlja u oko 1% bolesnika s APS-om, ali unatoč tekućoj terapiji, 50% slučajeva je smrtno.

APS tretman

Prevencija i liječenje APS-om složen je problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji omogućuju predviđanje ponavljanja trombotičkih poremećaja. Ne postoje međunarodno prihvaćeni standardi liječenja, a predložene preporuke temelje se uglavnom na rezultatima otvorenih ispitivanja lijekova ili retrospektivnim analizama ishoda bolesti..

Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima za APS obično je neučinkovito, osim u situacijama kada prikladnost njihova imenovanja diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugom trombofilijom) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antiagregacijskih sredstava (prvenstveno male doze acetilsalicilne kiseline - ASA). To je prije svega zbog činjenice da APS karakterizira visoki rizik od ponovljene tromboze, koji je znatno veći od onog kod idiopatske venske tromboze. Vjeruje se da je većini bolesnika s APS-om s trombozom potrebna profilaktička antiagregacijska i / ili antikoagulantna terapija dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Uz to, rizik od primarne i ponovljene tromboze kod APS-a treba smanjiti utjecajem na takve ispravljene čimbenike rizika kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, antagonisti kalcija; normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva itd..

U bolesnika s visokom razinom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS-a (uključujući u trudnica bez povijesti akušerske patologije), male doze ASA (50–100 mg / dan) trebaju biti ograničene. Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombotički ACC, koji imaju brojne prednosti (prikladno doziranje i prisutnost membrane otporne na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo da pruža pouzdan antiagregacijski učinak, već i smanjuje štetni učinak na želudac..

Pacijenti s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno s trombozom) zahtijevaju agresivniju antikoagulantnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nesumnjivo je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASA) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Korištenje antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, povezan je s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije, zbog svoje ozbiljnosti, premašuje blagodati prevencije tromboze. Drugo, kod nekih se pacijenata opaža recidiv tromboze nakon prekida terapije antikoagulansima (posebno tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, u bolesnika s APS-om mogu se primijetiti izražene spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što značajno komplicira upotrebu ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. Međutim, sve navedeno ne bi smjelo biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih pacijenata kojima je to vitalno potrebno (Tablica 2).

Režim liječenja varfarinom sastoji se u propisivanju zasićujuće doze (5-10 mg lijeka dnevno) tijekom prva dva dana, a zatim u odabiru optimalne doze za održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzimati cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih ljudi treba koristiti niže doze varfarina kako bi se postigla ista razina antikoagulacije nego u mlađih ljudi. Treba imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, oba smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, protugljivični i protutuberkulozni lijekovi) i pojačavaju njegov antikoagulantni učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici, propranolol, ranitidin itd.).). Treba dati određene prehrambene preporuke, jer hrana bogata vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, špinat, prokulica, kupus, repa, salata) pridonosi razvoju rezistencije na varfarin. Alkohol se uklanja tijekom terapije varfarinom.

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije varfarinom, moguće je provoditi kombiniranu terapiju s neizravnim antikoagulansima i malim dozama ASA (i / ili dipiridamola). Takav je tretman najopravdaniji kod mladih ljudi bez čimbenika rizika od krvarenja.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR> 4) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeni prekid liječenja varfarinom dok se INR ne vrati na ciljanu razinu. U slučaju hipokoagulacije, popraćene krvarenjem, nije dovoljno propisivati ​​samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporuča se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - plaquenil, klorokin - delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u slučaju sekundarnog APS-a na pozadini SLE). Zajedno s protuupalnim učinkom, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijske učinke.

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju izravni antikoagulanti - heparin i posebno lijekovi s niskomolekularnom heparinom (fraxiparin, kleksan). Taktika njihove uporabe ne razlikuje se od općeprihvaćenih.

Na CAFS-u se koristi čitav arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije, koja se koristi u kritičnim stanjima u bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAFS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za terapijom sindroma sistemskog upalnog odgovora (rasprostranjena nekroza, sindrom distresa odraslih, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, itd.). Obično se pulsna terapija provodi prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi davanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Intravenski imunoglobulin daje se u dozi od 0,4 g / kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit za trombocitopeniju).

CAFS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmefereze, koje treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, upotrebom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5–1 g / dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini pogoršanja SLE i za prevenciju „rebound sindroma“ nakon sesija plazmafereze. Upotreba prostaciklina (5 ng / kg / min tijekom 7 dana) je opravdana, međutim, s obzirom na mogućnost razvoja "povratne" tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Trenutno nije indicirano imenovanje glukokortikoida ženama s opstetričkom patologijom, zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog velike učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetusa. Upotreba glukokortikoida opravdana je samo u slučaju sekundarnog APS-a u pozadini SLE-a, jer je usmjeren na liječenje osnovne bolesti. Primjena neizravnih antikoagulansa tijekom trudnoće u načelu je kontraindicirana zbog njihovog teratogenog učinka..

Standard za prevenciju ponavljanog gubitka fetusa su male doze ASA, koje se preporuča uzimati prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje tijekom 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati male doze ASA s lijekovima s niskomolekularnim heparinom. Prilikom isporuke carskim rezom, uvođenje heparina male molekularne težine otkazuje se za 2-3 dana i nastavlja se u postporođajnom razdoblju, nakon čega slijedi prelazak na primanje neizravnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, stoga se za smanjenje gubitka kosti treba preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da je manja vjerojatnost da liječenje heparinom male molekularne težine uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja primjene heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji vjerojatnost preranog porođaja, liječenje heparinima male molekularne težine prekida se najkasnije u 36. tjednu trudnoće. Primjena intravenskog imunoglobulina (0,4 g / kg tijekom 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardno liječenje ASA i heparinom i indicirana je samo ako je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopeniju dobro kontroliraju glukokortikoidi, aminokinolinski lijekovi i, u nekim slučajevima, niske doze ASA. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja predstavlja prijetnju krvarenjem, uključuje upotrebu visokih doza glukokortikoida i intravenskog imunoglobulina. Ako velike doze glukokortikoida ne uspiju, splenektomija je izbor izbora..

Posljednjih godina intenzivno su razvijeni novi antitrombotički agensi, koji uključuju heparinoide (liječenje heparoidima, emeran, sulodeksid - wessel duet), inhibitore receptora trombocita (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova..

Svi pacijenti s APS-om trebali bi biti pod dugotrajnim dispanzerskim promatranjem, čiji je primarni zadatak procijeniti rizik od ponovljene tromboze i njihovu prevenciju. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS-om), pravodobno otkrivanje i liječenje popratne patologije, uključujući zarazne komplikacije, kao i utjecaj na ispravljene čimbenike rizika za trombozu. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na smrtnost od APS-a, a prisutnost antikoagulanta lupusa bila je među laboratorijskim biljezima. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi terapije. Gore navedene činjenice, kao i višestruki simptomi organa, zahtijevaju objedinjavanje liječnika različitih specijalnosti kako bi se riješili problemi povezani s liječenjem ove kategorije pacijenata..

N. G. Klyukvina, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
VMA ih. I.M.Sechenova, Moskva

Više O Tahikardija

Krv je jedinstvena tvar koja ima brojne funkcije, poput zaštite tijela od nepovoljnih vanjskih i unutarnjih utjecaja, održavanja optimalnog sastava unutarnjih medija za nastavak vitalne aktivnosti, transporta plinova, hranjivih sastojaka, hormona i uklanjanja otpadnih tvari iz tijela.

Kompatibilnost krvnih grupa za začeće jamči laku trudnoćuKrvne grupe i Rh faktorKrv je jedinstvena biološka tekućina koja osigurava rad svih unutarnjih organa.

Pod utjecajem različitih negativnih čimbenika zidovi kapilara postaju slabi i zbog toga pucaju žile na nogama. Odstupanje se razvija kršenjem zgrušavanja krvi, nedovoljnim unosom hranjivih sastojaka u tijelo.

Vrlo često postoji takav fenomen kao nehotično trzanje mišića ruku ili nogu, ili obje ruke i noge istovremeno. Mišići mogu biti napeti ili potpuno opušteni.