Neplodnost s antifosfolipidnim sindromom

Unatoč činjenici da su reumatolozi razvili kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje antifosfolipidnog sindroma, to je izravno povezano s porodništvom. Antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće dovodi do ponovnog pobačaja, što za sobom povlači i bezdetnost para.

Koja je to bolest

Antifosfolipidni sindrom, ili APS, je patologija koju karakteriziraju ponavljajuće se tromboze vena, arterija, mikrovaskulatura, abnormalnosti trudnoće s gubitkom fetusa i sinteza antifosfolipidnih antitijela (afla): kardiolipinska antitijela (aCL) i / ili lupus antikoagulant / ili (VA), antitijela na beta2-glikoprotein Ⅰ. APS je varijanta često stečene trombofilije.

ICD revizija 10 kod - D68.8.

Osnova patogeneze antifosfolipidnog sindroma je napad antitijelima staničnih membrana. Najčešće se antifosfolipidni sindrom razvija kod žena - 5 puta češće nego kod muškaraca.

Manifestacija sindroma događa se pojavom tromboze, pobačaja. Često, prije razvoja gestacije, žene nisu bile svjesne prisutnosti ove patologije i prisutnosti antitijela u krvi..

Klasifikacija

Postoji nekoliko varijanti antifosfolipidnog sindroma. Njihova je glavna klasifikacija sljedeća:

  1. Primarno - povezano s nasljednim oštećenjima hemostaze.
  2. Sekundarni APS nastao je u pozadini autoimunih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus), vaskulitisa, organskih patologija (dijabetes melitus, Crohnova bolest), onkoloških procesa, učinaka lijekova, infekcija (HIV, sifilis, malarija), u završnoj fazi zatajenja bubrega.
  3. Ostale APS opcije:
  • seronegativan
  • katastrofalne
  • drugi mikroangiopatski sindromi (diseminirana intravaskularna koagulacija, HELLP).

Uzroci pobačaja

Patogeneza razvoja opstetričke patologije u APS-u.

Dokazan je utjecaj APS-a na razvoj takvih komplikacija u trudnoći:

  • neplodnost nepoznatog podrijetla;
  • rani predembrionalni gubitak;
  • neuspješna IVF;
  • pobačaji u različito vrijeme;
  • intrauterina fetalna smrt;
  • postporođajna fetalna smrt;
  • sindrom zastoja fetalnog rasta;
  • preeklampsija i eklampsija;
  • tromboza tijekom trudnoće i nakon poroda;
  • fetalne malformacije.

U postporođajnom razdoblju dijete također ima posljedice antifosfolipidnog sindroma: tromboza, neurocirkulacijski poremećaji s formiranjem autizma u budućnosti. 20% djece rođene od majki s APS-om ima antifosfolipidna antitijela u krvi bez simptoma, što ukazuje na intrauterini prijenos APS-a.

Patogenetska osnova za razvoj svih manifestacija APS-a tijekom trudnoće je placentna decidualna vaskulopatija, koja je uzrokovana nedostatkom stvaranja prostaglandina, trombozom posteljice i oštećenim mehanizmom implantacije. Svi ovi mehanizmi sprečavaju trudnoću..

Kriteriji dijagnoze

Dodijelite kriterije po kojima se uspostavlja dijagnoza "Antifosfolipidni sindrom". Među kliničkim kriterijima su sljedeći:

  1. Vaskularna tromboza bilo koje lokalizacije: i venska i arterijska, potvrđena vizualnim metodama istraživanja. Kada se koristi histološka studija, biopsije ne bi trebale pokazivati ​​znakove upale krvožilnog zida.
  2. Komplikacije trudnoće:
  • jedna ili više epizoda smrti fetusa koji se normalno razvija nakon 10 tjedana trudnoće, ili
  • jedna ili više epizoda prijevremenih trudova prije 34 tjedna zbog značajne preeklampsije, eklampsije, insuficijencije posteljice ili
  • tri ili više slučajeva spontanih pobačaja u nizu u razdoblju kraćem od 10 tjedana, u odsutnosti patologija anatomije maternice, genetskih mutacija, genitalnih infekcija.

Laboratorijski kriteriji su sljedeći:

  1. Protutijela na kardiolipin otkrivena su u krvi, imunoglobulini razreda G i M u srednjim i visokim titrima, najmanje 2 puta u 12 mjeseci.
  2. Protutijela na b2-glikoprotein I klase G i / ili M u srednjim ili visokim titrima, najmanje 2 puta godišnje.
  3. Antikoagulant lupus plazme VA određen je u još 2 laboratorijska ispitivanja u razmaku od najmanje 12 mjeseci. Na prisutnost VA u krvi može se posumnjati kada se APTT u koagulogramu poveća za 2 ili više puta..

Test antitijela smatra se visoko pozitivnim - 60 IU / ml, umjereno pozitivnim odgovorom - 20-60 IU / ml, nisko-pozitivnim - manje od 20 IU / ml.

Za dijagnozu "Antifosfolipidni sindrom" moraju biti prisutni jedan klinički i jedan laboratorijski kriterij.

Simptomi

Glavni simptom antifosfolipidnog sindroma je tromboza. U žena se ova patologija očituje pobačajem. Uz ove očite znakove, žene mogu pokazati i dodatne kliničke kriterije:

  • mreža livedo;
  • povijest migrene, horea;
  • trofični ulcerativni nedostaci donjih ekstremiteta;
  • endokarditis i drugi.

Katastrofalni oblik antifosfolipidnog sindroma vrlo je težak. Prati je klinička slika akutnog zatajenja bubrega, respiratornog distres sindroma, zatajenja jetre, poremećenog cerebralnog krvotoka, tromboze velikih žila, uključujući plućnu arteriju. Nemoguće je dugo živjeti s ovim oblikom bez hitne pomoći..

Liječenje

U liječenju APS-a angažirani su mnogi stručnjaci: reumatolozi, hematolozi, opstetričari i ginekolozi, kardiolozi, kardiokirurzi i drugi..

Prva skupina bolesnika

Pacijenti koji nemaju laboratorijske znakove ili kliničke simptome ne trebaju stalno laboratorijsko praćenje i kontinuiranu antikoagulantnu terapiju. U ovoj skupini bolesnika provodi se standardna profilaksa venske tromboze..

Druga skupina

U bolesnika s visokim titrom antikoagulansa lupusa i / ili antifosfolipidnih antitijela preko 10 IU / ml bez tromboze potrebna je specifična profilaksa - Aspirin u dozi od 75-100 mg jednom dnevno.

Treća skupina

Ti ljudi imaju negativne testove na antitijela, ali postoje potvrđeni slučajevi tromboze i visok rizik od nastanka. Ti se bolesnici liječe heparinskim antikoagulantima niske molekularne težine u terapijskim dozama. Odmah nakon postavljanja dijagnoze upotrijebite:

  • Dalteparin 100 IU / kg 2 puta dnevno;
  • Nadroparin 86 IU / kg ili 0,1 ml po 10 kg 2 puta dnevno supkutano;
  • Enoxaparin 1 mg / kg 2 puta dnevno supkutano;
  • Od drugog dana, varfarin se propisuje s 5 mg dnevno.

Pacijenti ove skupine podvrgavaju se heparinskoj terapiji najmanje 3 mjeseca. Na početku terapije, INR se prati svakih 4-5 dana kako bi se održala ciljna vrijednost 2,0-3,0.

Četvrta skupina

Ova skupina uključuje ljude u kojih se tromboza javlja u pozadini povećanih titra antikoagulanta lupusa i antifosfolipidnih antitijela. U ovoj kategoriji bolesnika propisani su varfarin i niska doza (75-100 mg) acetilsalicilne kiseline. Pacijenti s visokim rizikom trebali bi doživotno primati antikoagulantnu terapiju.

Pregravidna priprema

Priprema za trudnoću s APS-om provodi se u 2 uzastopne faze. Na početku se procjenjuje koagulogram, određuju antigenske komponente krvi, uklanjaju se infektivna žarišta i saniraju.

Druga faza je izravna priprema za trudnoću i njezino vođenje. To zahtijeva antikoagulantnu terapiju. Provodi se pojedinačno tijekom 1-2 menstrualna ciklusa. Da bi to učinila, žena mora biti raspoređena u jednu od sljedećih grupa:

  1. Seronegativna varijanta APS-a s opstetričkim manifestacijama sindroma u anamnezi. U serumu se mogu otkriti samo antitijela na beta2-glikoprotein I. U ovoj se skupini priprema vrši uz pomoć takvih lijekova:
  • jedan od lijekova heparina male molekularne težine 1 put / dan supkutano (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa IU / kg ili enoksaparin (Clexane) 100 anti-Xa IU / kg;
  • riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
  • folna kiselina 4 mg / dan;
  1. Ako antikoagulansa lupusa nema, ali AFLA je prisutan bez tromboze i opstetričkih kliničkih manifestacija:
  • s umjerenim titrom AFLA propisuje se Aspirin 75-100 mg / dan, a razvojem trudnoće otkazuje se zamjenom za dipiridomol 50-75 mg / dan;
  • s visokim i umjerenim titrom antifosfolipidnog antigena, acetilsalicilna kiselina 75 mg / dan i heparin niske molekularne težine kombiniraju se supkutano jednom dnevno;
  • riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
  • folna kiselina 4 mg / dan.
  1. Ako u krvi nema antikoagulanta lupusa, ali postoji velika ili umjerena količina antifosfolipidnog antigena i postoji klinika tromboze i porodničkih komplikacija:
  • jedan od LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 put dnevno supkutano;
  • Aspirin 75 mg / dan s njegovim otkazivanjem tijekom razvoja trudnoće i imenovanjem Dipiridamola 50-75 mg / dan;
  • riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
  • folna kiselina 4 mg / dan.
  1. AFLA je pronađena u plazmi žene, a lupus antikoagulant VA određen je od 1,5 do 2 konvencionalne jedinice. Dok se VA ne normalizira, treba se suzdržavati od trudnoće. Da biste normalizirali VA manje od 1,2 konvencionalne jedinice, primijenite:
  • Clexane 100 antiXa IU / kg ili Fragmin 120 antiXa IU / kg jednom dnevno supkutano;
  • preporučeni humani imunoglobulin intravenski 25 ml svaki drugi dan 3 doze, ponoviti primjenu lijeka u 7-12 tjednu trudnoće, u 24 tjednu i posljednju primjenu prije poroda;
  • nakon uspostavljanja VA u granicama normale, propisuje se acetilsalicilna kiselina 75 mg / dan do trudnoće;
  • Clexane ili Fragmin supkutano jednom dnevno u istim dozama;
  • riblje ulje 1-2 kapi 3 puta dnevno;
  • folna kiselina 4 mg / kg.
  1. Ako je VA u krvi više od 2 konvencionalne jedinice, začeće se odgađa za najmanje 6-12 mjeseci. Rizik od nastanka tromboze u ovih žena vrlo je visok. Ciljana vrijednost VA iznosi 1,2 konvencionalne jedinice. Terapija se provodi najmanje 6 mjeseci.

Laboratorijska dijagnostika i pregled prilikom planiranja trudnoće nužno uključuju sljedeće pokazatelje koagulacije krvi:

  • trombociti - 150-400 * 10 9 / l;
  • fibrinogen - 2-4 g / l;
  • INR - 0,7-1,1;
  • proizvodi razgradnje fibrinogena i fibrina - manje od 5 μg / ml;
  • d-dimeri - manje od 0,5 μg / ml;
  • topljivi fibrin monomerni kompleksi ne bi trebali biti prisutni;
  • protein C - 69,1-134,1%;
  • antitrombin Ⅲ - 80-120%;
  • agregacijska aktivnost trombocita s adenozin difosfatnom soli - 50-80%, s adrenalin hidrokloridom - 50-80%;
  • antikardiolipinska antitijela - sve klase imunoglobulina manje od 10 IU / ml;
  • VA - negativan ili manji od 0,8-1,2 konvencionalne jedinice;
  • hiperhomocisteinemija - negativna;
  • mutacija FV (Leiden) gena odgovornog za sintezu faktora V ili mutacija G20210A gena odgovornog za sintezu faktora II - odsutna;
  • opća analiza urina radi utvrđivanja hematurije;
  • kontrola nad razvojem zaraznih bolesti: limfociti, ESR.

Upravljanje trudnoćom s APS-om

Da bi se spriječila tromboza i gubitak ploda tijekom trudnoće, neophodna je profilaksa - bez lijekova i lijekova.

  • tjelesna aktivnost stimulira vlastiti tkivni plazminogen;
  • elastični medicinski dres 1-2 klase kompresije;
  • prehrana bogata biljnim uljima, ciklom, suhim šljivama, smokvama, bananama, jer ovi proizvodi imaju laksativni učinak - važno je ne stvarati pojačani pritisak na stijenke vena tijekom stolice.

Prevencija tromboze lijekovima tijekom trudnoće

Postoji nekoliko mogućnosti prevencije, ovisno o tijeku antifosfolipidnog sindroma..

  1. Nema seroloških biljega BA i antikardiolipinskog antigena, mogu se otkriti trombotičke komplikacije, antitijela na beta2-glikoprotein I.
  • U prvom tromjesečju Clexane ili Fragmin propisani su u dozi za optimalno održavanje d-dimera i folne kiseline 4 mg / kg.
  • Drugo i treće tromjesečje - Frigmin ili Clexane do normalnih d-dimera, riblje ulje, Aspirin 75-100 mg / kg s povećanom agregacijom trombocita, FFP 10 ml / kg ili koncentrat antitrombina sa smanjenjem antitrombina 3 manje od 80%.
  • Prije poroda, Aspirin se otkazuje 3-5 dana prije, večernja doza LMWH mijenja se u FFP 10 mg / kg s heparinom 1-2 U za svaki ml FFP.
  • Pri isporuci, normalna razina d-dimera FFP 10 mg / kg, s visokom razinom prije operacije - FFP 5 ml / kg plus heparin 1 U po 1 ml FFP ili koncentrat antitrombina 3, tijekom operacije FFP 5 ml / kg.
  1. S AFLA u krvi i bez tromboze, nema antikoagulansa lupusa.
  • 1 tromjesečje - Klesan ili Fragmin za održavanje normalne razine d-dimera + folna kiselina 4 mg / dan.
  • 2. i 3. tromjesečje - Clexane ili Fragmin u pojedinačnim dozama + Aspirin 75 mg / dan + riblje ulje 1-2 kapi 3 puta dnevno, sa smanjenjem antitrombina 3 manje od 80% aktivnosti - FFP 10 ml / kg ili koncentrat antitrombina Ⅲ - 10- 50 IU / kg, s porastom d-dimera preko 0,5 μg / ml - povećanje doze LMWH.
  • Prije porođaja - otkazivanje aspirina 3-5 dana, LMWH se zamjenjuje s FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U za svaki ml FFP-a, s porastom antifosfolipidnih antitijela, prednizolon (Methylpred) se propisuje 1-1,5 mg / kg intravenozno.
  • Pri isporuci, ako su D-dimeri normalni, FFP 10 ml / kg; ako su d-dimeri povišeni, tada prije operacije FFP 5 ml / kg + UFH 1 jedinica za svaki ml CPG ili koncentrata antitrombina 3, tijekom operacije - FFP 5 ml / kg, uz značajan porast antitijela - Prednizolon 1,5-2 ml / kg intravenski.
  1. S porastom VA s 1,5 na 2 konvencionalne jedinice.
  • 1 tromjesečje - osnovni unos Fragmina ili Clexana u dozi, kao u prethodnoj verziji + folna kiselina + humani imunoglobulin 25 ml svaki drugi dan 3 doze u 7-12 tjednu. Ako se u prvom tromjesečju poveća VA više od 1,5 konvencionalnih jedinica, tada bi trudnoću trebalo prekinuti.
  • 2. i 3. tromjesečje - Fragmin i Clexane u dozi za normalno održavanje d-dimera + Aspirin 75 mg + riblje ulje 1-2 kapi 3 puta dnevno, sa smanjenim antitrombinom - FFP 10 ml / kg ili koncentrat antitrombina Ⅲ 10-50 IU / kg i.v., s porastom D-dimera - povećati dozu LMWH, imunoglobulina po 25 ml nakon 1 dana 3 puta svaka 24 tjedna, ako se VA poveća s 1,2 na 2 konvencionalne jedinice - Prednizolon 30-60 mg / dan i.v., od 13 do 34 tjedna moguće je prebaciti u Warfarin pod kontrolom INR-a.
  • Prije poroda, ako je postojao Warfarin, tada se otkazuje 2-3 tjedna, prebacuje u LMWH, Aspirin se otkazuje 3-5 dana prije poroda, FFP 10 ml / kg + UFH 2 jedinice za svaki ml plazme, Prednizolon - 1,5-2 ml / kg iv, sa smanjenim antitrombinom Ⅲ - koncentrat antitrombina Ⅲ 10-30 IU / kg.
  • Tijekom porođaja - prije operacije FFP 500 ml + UFH 1000 U, tijekom operacije - FFP 10 ml / kg, prednizolon 1,5-2 mg / kg IV.
  1. S porastom VA za više od 2 konvencionalne jedinice, trudnoću treba prekinuti.

Ako je žena razvila katastrofalni antifosfolipidni ili HELLP sindrom, tada se može propisati plazmafereza ili plazma filtracija.

Postpartum razdoblje

Nakon porođaja, profilaksu tromboembolije treba nastaviti nakon 8-12 sati Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg, ako nema krvarenja.

Ako žena ima povijest tromboze, tada se terapijske doze ovih lijekova propisuju Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 puta dnevno, Clexane - 100 IU / kg 2 puta dnevno, Fragmin - 120 IU / kg 2 puta dnevno.

Korištenje LMWH mora se nastaviti najmanje 10 dana. A ako je postojala epizoda dokazane trombembolije, tada se antikoagulanti koriste najmanje 3-6 mjeseci.

Povećanje koncentracije antigena u krvi zahtijeva konzultacije hematologa ili reumatologa kako bi se riješilo pitanje hormonske terapije.

Analiza cijene

Da biste identificirali APS, možete se podvrći dijagnozi uz naplatu. Mnogi privatni laboratoriji nude ploču s antifosfolipidnim antitijelima. U laboratoriju Invitro u Moskvi cijene na kraju 2018. godine su sljedeće:

  • otkrivanje imunoglobulina G i M na kardiolipin košta 1990 rubalja;
  • dijagnostika sekundarnog APS - cijena je 3170 rubalja;
  • detaljni serološki test za APS - 4200 rubalja;
  • laboratorijski kriteriji za APS - 3950 rubalja.

U laboratoriju Synevo u Moskvi cijene analiza ovog panela donekle variraju:

  • imunoglobulini G i M do kardiolipina - 960 rubalja;
  • antitijela na beta2-glikoprotein I - 720 rubalja;
  • antitijela klase G na fosfolipide - 720 rubalja;
  • antitijela klase M na fosfolipide - 720 rubalja.

Slične cijene mogu ponuditi i drugi privatni laboratoriji u ruskim gradovima..

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

U 80% slučajeva antifosfolipidnog sindroma (APS), manifestacija bolesti je akušerska patologija (ponovljene epizode antenatalne fetalne smrti, ponovljeni pobačaj). Gubitak fetusa događa se u bilo kojem trenutku trudnoće, ali češće u drugom i trećem tromjesečju. Za liječenje trudnica koje pate od antifosfolipidnog sindroma stvoreni su svi uvjeti u bolnici Yusupov:

  • Udobni odjeli;
  • Individualni pristup odabiru lijekova za liječenje svakog pacijenta;
  • Pažljiv stav medicinskog osoblja.

Proizvodnja antitijela na fosfolipide povezana je i s drugim oblicima opstetričke patologije: kasnom gestozom, preeklampsijom i eklampsijom, prijevremenim porođajima i zastojem u maternici. Često se bilježe i negativni ishodi tijekom trudnoće, koja se dogodila u pozadini teške patologije unutarnjih organa ili je popraćena razvojem specifičnih komplikacija gestacijskog procesa..

U bolnici Yusupov reumatolozi zajedno s opstetričarima provode upravljanje trudnoćom s antifosfolipidnim sindromom. Kada se analizira odnos između porodničke patologije i prisutnosti antifosfolipidnog sindroma, nužno su isključeni čimbenici koji mogu biti potencijalni uzrok prethodnih pobačaja:

  • Nenanošenje upalnog ili endokrinog podrijetla;
  • Pobačaj zbog abnormalnosti u razvoju genitalija;
  • Prisutnost mioma maternice, isthmic-cervikalna insuficijencija.

Samo isključivanjem druge patologije koja može uzrokovati porodničku patologiju, reumatolozi dijagnosticiraju "antifosfolipidni sindrom u trudnice".

Vrste antifosfolipidnog sindroma

Reumatolozi razlikuju primarni i sekundarni antifosfolipidni sindrom. Prisutnost sekundarnog antifosfolipidnog sindroma posljedica je autoimunih bolesti (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa), onkološke patologije, izloženosti brojnim otrovnim tvarima i lijekovima. S primarnim antifosfolipidnim sindromom, navedene bolesti i stanja izostaju.

Katastrofalni antifosfolipidni sindrom karakterizira naglo i brzo razvijajuće se zatajenje više organa. Razvija se kao odgovor na operaciju ili zarazne bolesti. Katastrofalni antifosfolipidni sindrom očituje se sljedećim simptomima:

  • Sindrom akutnog respiracijskog distresa;
  • Kršenje koronarne i cerebralne cirkulacije;
  • Dezorijentiranost;
  • Ukočenost.

Pacijenti mogu razviti akutnu bubrežnu i nadbubrežnu insuficijenciju, trombozu velikih žila.

Simptomi i komplikacije antifosfolitičkog sindroma

Glavna i najopasnija klinička manifestacija antifosfolitičkog sindroma je rekurentna tromboza. Najčešće se razvija venska tromboza koja je lokalizirana u dubokim venama nogu. To je povezano s rizikom od razvoja trombembolije grana plućne arterije. Česti su slučajevi tromboze vena jetre i bubrega. Mogu se javiti trombotske lezije subklavije, portala, donje šuplje vene, cerebralnih žila, mrežničnih vena i arterija, raznih dijelova aorte, velikih žila donjih ekstremiteta.

Postoje sljedeće kliničke manifestacije arterijske tromboze:

  • Periferna gangrena;
  • Sljepoća;
  • Sindrom aortnog luka;
  • Poremećaji cerebralne cirkulacije.

Rizik od trombotičkih komplikacija povećava se tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju. Antifosfolipidni sindrom dovodi do nerazvijene trudnoće, intrauterinog usporavanja rasta fetusa, sve do njegove smrti u drugom i trećem tromjesečju. U prvom tromjesečju trudnoće antifosfolipidna antitijela imaju izravan štetni učinak na jajnu stanicu. Nakon toga trudnoća se spontano prekida.

Od ranih stadija trudnoće povećava se funkcionalna aktivnost trombocita, smanjuju se hormonske i funkcije sinteze proteina posteljice. U nedostatku odgovarajućeg liječenja, povećava se aktivnost sustava zgrušavanja krvi. Tromboza se javlja u posudama posteljice, razvija se placentna insuficijencija, kronična hipoksija i fetus može umrijeti zbog nedostatka kisika.

Uzroci nepovoljnih ishoda trudnoće u APS-u

Mnogi su faktori odgovorni za nepovoljne ishode trudnoće u žena s antifosfolipidnim sindromom. Zbog lokalne tromboze posteljice, koja se javlja kada je poremećena antikoagulantna aktivnost trofoblastnog aneksina V (placentni antikoagulantni protein), poremećena je opskrba posteljice krvlju. Antifosfolipidna antitijela izravno komuniciraju s citotrofoblastom i sincitiotrofoblastom. Citotrofoblast se sastoji od stanica koje se brzo umnožavaju. Sincitiotrofoblast je visoko ploidna višedjezgrena struktura koja se formira od stanica citotrofoblasta. Služi kao izvor placentnog somatomammotropina, korionskog gonadotropina i estrogena.

Antifosfolipidna antitijela inhibiraju međustaničnu fuziju stanica trofoblasta, otežavaju prodiranje trofoblasta i proizvodnju hormona od strane posteljice i dovode do oštećenja implantacije. Oni ne izazivaju samo spontane pobačaje u predembrionalnoj i embrionalnoj fazi, već i kasni fetalni gubitak i fetoplacentarnu insuficijenciju. Antifosfolipidna antitijela klase IgG, koja su u majčinom krvotoku nakon 15 tjedana trudnoće, također slobodno prodiru u fetalni krvotok i imaju izravni štetni učinak na njega.

Kriteriji za antifosfolitički sindrom

Dijagnoza antifosfolitičkog sindroma smatra se pouzdanom kada se kombiniraju barem jedan klinički i barem jedan laboratorijski znak. Klinički kriteriji uključuju vaskularnu trombozu. Reumatolozi uzimaju u obzir prisutnost jedne ili više epizoda tromboze (venske, arterijske, tromboze malih žila) u prošlosti. Trombozu treba potvrditi pomoću instrumentalnih metoda ili morfoloških metoda istraživanja. Sljedeći važan kriterij za antifosfolitički sindrom je patologija trudnoće:

  • 1 ili više slučajeva intrauterine fetalne smrti nakon deset tjedana trudnoće;
  • 1 ili više slučajeva prijevremenog poroda prije 34 tjedna trudnoće zbog ozbiljne insuficijencije posteljice, preeklampsije ili eklampsije;
  • 3 ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije desetog tjedna trudnoće, ako nema anatomskih oštećenja maternice, hormonalnih poremećaja, kromosomskih abnormalnosti majke i oca.

Laboratorijski kriteriji za antifosfolitički sindrom uključuju prisutnost IgG i IgM antitijela na kardiolipin, koja se određuju standardiziranim imunološkim testom enzima, te prisutnost antikoagulansa lupusa koji se utvrđuje standardiziranom metodom. Pozitivni rezultati laboratorijskih ispitivanja moraju se zabilježiti najmanje dva puta s razmakom od 6 tjedana.

Na temelju gore navedenih kriterija, u pacijenta s ponavljajućom venskom trombozom, sistemskim eritematoznim lupusom i dvama pobačajima u ranoj fazi, s dvostruko pozitivnim rezultatima za antitijela na kardiolipin, antifosfolipidni sindrom je nesumnjiv. Ova je dijagnoza potpuno neprikladna u mlade žene s prvom trudnoćom i s pojedinačnim pozitivnim rezultatima za određivanje antitijela na kardiolipin.

Upravljanje trudnoćom s antifosfolipidnim sindromom

Zbog visokog rizika od reproduktivnih gubitaka u bilo kojoj gestacijskoj dobi, taktika upravljanja trudnicama s antifosfolipidnim sindromom ima specifične značajke. Rizik od ponovljenih spontanih pobačaja prije 20. tjedna trudnoće kada se u krvi trudnice otkriju antifosfolipidni antigeni varira od 53 do 77%. Rizik od iznenadne intrauterine fetalne smrti u drugom i trećem tromjesečju kreće se od 22 do 46%.

Samo u 8-10% slučajeva trudnoća u pozadini antifosfolipidnog sindroma završava rođenjem živog djeteta. U pozadini liječenja lijekovima acetilsalicilne kiseline ili heparina, gotovo sve žene rađaju žive bebe. Zbog visokog rizika od negativnih opstetričkih ishoda s antifosfolipidnim sindromom, liječnici planiraju trudnoću u tih pacijentica, pažljivo odabiru terapiju lijekovima i neprestano prate stanje majke i fetusa..

U fazi planiranja trudnoće pacijent isključuje popratne čimbenike rizika za trombozu. Raspon preventivnih mjera je sljedeći:

  • Korekcija prekomjerne težine;
  • Liječenje popratne arterijske hipertenzije;
  • Korekcija poremećaja lipidnog spektra.

Liječnici preporučuju ženama da prestanu pušiti i koriste kompresijske čarape za posttromboflebitni sindrom. Za pacijente sa sekundarnim antifosfolipidnim sindromom, reumatolozi u bolnici Yusupov vrše korekciju osnovne bolesti i pojedinačno odabiru lijekove za sigurno liječenje lijekovima. Tijekom trudnoće, citostatska terapija se ne provodi, jer uzrokuju abnormalnosti fetusa. Varfarin, koji se koristi za antikoagulantnu terapiju u bolesnika s antifosfolitičkim sindromom, nije propisan zbog mogućnosti razvoja kumarinske embriopatije tijekom trudnoće. Ako se tijekom uzimanja varfarina dogodi neplanirana željena trudnoća, lijek se otkazuje što je prije moguće, po mogućnosti prije šestog tjedna trudnoće.

Trudnicama s antifosfolipidnim sindromom propisane su male doze acetilsalicilne kiseline i heparina male molekularne težine od trenutka začeća do trenutka poroda. Otkazuju se 12-24 sata prije isporuke. Liječenje heparinom nastavlja se 12 sati nakon poroda tijekom najmanje četiri tjedna.

Ako pacijent ima trombozu tijekom ove trudnoće, tada se u pozadini injekcija heparina niske molekularne težine doze varfarina pojedinačno odabiru. Ako je standardni režim liječenja neučinkovit, koristi se intravenski imunoglobulin. Liječenje bolesnika s akušerskom patologijom glukokortikoidima ne provodi se zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije, kao i zbog velike učestalosti nuspojava kod majke i fetusa.

Da biste utvrdili točnu dijagnozu, planirajte trudnoću, zakažite sastanak s reumatologom pozivom kontakt centra. Liječnici će propisati liječenje osnovnih i popratnih bolesti, odabrati lijekove koji su sigurni za trudnice. Pravilnim vođenjem trudnoće u bolesnica koje pate od antifosfolipidnog sindroma, vjerojatnost da će se zdrava beba roditi na vrijeme povećava na 100%.

Antifosfolipidni sindrom: uzroci, liječenje

Antifosfolipidni sindrom (APS) bolest je kod koje tijelo proizvodi antitijela protiv vlastitih komponenata stanične stijenke zvanih fosfolipidi. Ova bolest dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka u arterijama i venama, kao i do komplikacija tijekom trudnoće, opterećenih pobačajem ili prijevremenim porođajem..

Opis antifosfolipidnog sindroma

APS je detaljno proučavan 80-ih godina prošlog stoljeća tijekom proučavanja specifičnih protutijela koja su pronađena u bolesnika s eritematoznim lupusom i trombozom..

Bolest je svoje ime dobila po imenu komponenata stanične membrane - fosfolipida. U zdravoj su osobi odgovorni za strukturni oblik stanica, a također igraju izuzetno važnu ulogu u metaboličkim procesima, posebno otapaju protein kolesterol.

S antifosfolipidnim sindromom, imunološki sustav počinje doživljavati fosfolipide kao strani element i napada ih. Kao rezultat, utječe na membrane trombocita i remeti cjelokupni proces koagulacije krvi, što dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka..

Ova se bolest dijeli na:

    primarna, koja nastaje bez drugih popratnih bolesti;

sekundarna, razvija se zajedno s drugim autoimunim bolestima.

Poznato je da je ova bolest tipična za gotovo polovicu žena koje imaju ponovljeni pobačaj..

To je zbog činjenice da kada se formira posteljica, počinju se stvarati krvni ugrušci zbog stvaranja antitijela na fosfolipide..

U tom se slučaju fetus razvija s odgodom i može čak i umrijeti. Karakteristični su i piling posteljice i druge komplikacije kod nošenja djeteta..

Budući da je ovaj sindrom posebno opasan za trudnice, već u ranim fazama nošenja fetusa potrebna je posebna terapija, koja poboljšava metabolizam, normalizira redoks procese. Ova se terapija mora provoditi nekoliko puta tijekom cijele trudnoće..

U slučaju pravovremene dijagnoze i potpunog poštivanja svih propisa liječnika, žena ima priliku za uspješnu trudnoću i rođenje zdrave bebe.

Uzroci antifosfolipidnog sindroma

Među čimbenicima koji uzrokuju APS su sljedeći:

· Predispozicija na genetskoj razini;

· Virusne i bakterijske infekcije;

· Dugo uzimanje hormonalnih i psihotropnih lijekova;

Za prevenciju APS-a potrebno je pravodobno liječenje svih zaraznih bolesti potrebnom antibakterijskom terapijom. Također se dugo morate suzdržavati od uzimanja hormonalnih lijekova. Kada planirate trudnoću, morate proći cjelovit pregled i proći sve potrebne testove.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma u odraslih

Smatra se da simptomi APS-a podsjećaju na druge bolesti poput ciroze ili Alzheimerove bolesti. Da biste točno odredili APS, potrebno je obratiti pažnju na finu krvožilnu mrežu na koži, što je posebno uočljivo pri niskim temperaturama. Čir na nozi i periferna gangrena također su karakteristični znakovi APS-a..

Ako se APS razvije zajedno s drugom autoimunom bolešću, njegovo liječenje također mora eliminirati ovu bolest kako bi se smanjila količina antitijela na fosfolipide u krvi i time smanjio rizik od nastanka krvnih ugrušaka.

Glavni simptomi antifosfolipidnog sindroma:

Ljubičasti ili crveni mrežasti osip koji se obično pojavljuje na rukama ili nogama

stvaranje malih čira na nogama;

pobačaji u trudnica;

česta i jaka glavobolja, mogući konvulzije;

česta krvarenja iz nosa;

gubitak ili gubitak sluha;

problemi s pamćenjem i pamćenjem.

Ponekad se APS javlja bez ikakvih simptoma i pojavljuje se samo tijekom trudnoće.

Trudnice bi se trebale obratiti liječniku i napraviti potrebne testove za APS markere ako pate od oteklina ekstremiteta, osjećaju bol u njima, promatraju oticanje vena ili krvarenje.

Ako se dijagnosticira APS, trudnici bi trebali stalno nadzirati stručnjaci..

U nedostatku potrebnog liječenja, ova bolest može izazvati sljedeće komplikacije:

problemi sa srcem;

komplikacije prilikom nošenja djeteta, velika opasnost od pobačaja.

Potrebno je provesti potrebno istraživanje kako bi se utvrdio ovaj sindrom u slučajevima kada su prisutni sljedeći čimbenici:

sistemski eritematozni lupus;

tromboza kod pacijenta mlađeg od četrdeset godina;

krvni ugrušci u žilama, koje takva bolest ne karakterizira: najčešće govorimo o opskrbi crijeva krvlju - začepljenje tih žila izaziva grčeve u trbuhu nakon jela;

nizak broj trombocita u krvi i odsutnost odgovarajućih krvnih bolesti;

višestruki pobačaji i nepostojanje određenog razloga za njih;

infarkt miokarda u bolesnika mlađih od četrdeset godina.

U ovom će slučaju najvjerojatnija komplikacija za muškarce biti srčani udar, za žene - migrena i moždani udar..

Dijagnostičke metode za antifosfolipidni sindrom

Da bi se dijagnosticirala APS, potrebno je provesti krvne pretrage, uključujući APS markere.

Da bi se adekvatno procijenilo stanje krvnih žila i utvrdila prisutnost krvnih ugrušaka, potrebno je ultrazvučno ispitivanje žila unutarnjih organa. Trudnoća zahtijeva ultrazvuk fetusa.

Za dijagnozu APS-a, testovi kao što su:

Moguće liječenje antifosfolipidnog sindroma

Pacijenta s APS-om treba nadzirati reumatolog. Liječenje bolesti traje dugo i treba ga odabrati pojedinačno. U pravilu, liječnici koriste složenu metodu terapije lijekovima u kombinaciji s aparatima za transfuziju plazme i pročišćavanje krvi.

Rehabilitacija za antifosfolipidni sindrom

Pozitivni rezultat liječenja uvelike ovisi o pravodobnosti započetog liječenja i disciplini pacijenta..

Značajke planiranja i vođenja trudnoće s antifosfolipidnim sindromom

Nažalost, trudnoća ne završava uvijek rođenjem djeteta. Neke su žene suočene s takvom dijagnozom kao što je ponovljeni pobačaj. Često je posljedica antifosfolipidnog sindroma. Ovo je ozbiljna i opasna bolest koja može dovesti do spontanog pobačaja, propuštene trudnoće, zastoja rasta fetusa, smrti, odbacivanja posteljice, preeklampsije itd..

Ako ženi nije pružena medicinska pomoć tijekom trudnoće, tada u 95% slučajeva dijete umire. Međutim, pravilnim liječenjem postaje moguće roditi i roditi zdravu bebu..

Antifosfolipidni sindrom - što je to?

Antifosfolipidni sindrom (APS) ili Hughesov sindrom je autoimuni poremećaj koji rezultira razvojem antitijela usmjerenih na fosfolipide.

Fosfolipidi se nalaze u staničnim membranama ljudskog tijela. Pomažu u transportu masti i kolesterola te otapanju hidrofobnih tvari. Fosfolipidi su potrebni za:

  • održavanje plastičnosti membrana i njihovo vraćanje u slučaju oštećenja;
  • utječu na zgrušavanje krvi i regeneraciju tkiva.

Ako nema dovoljno fosfolipida, tada neće doći do obnavljanja stanica, što prijeti ozbiljnim poremećajima u tijelu.

Protutijela ne samo da mogu ispravno djelovati, štiteći na taj način od virusa ili bakterija, već i napadati potrebne elemente u tijelu. Djelujući na fosfolipide, najčešće krše stanične membrane u krvnim žilama ili trombocitima. Rezultat može biti moždani udar, spontani pobačaj, intrauterino smrzavanje fetusa i druge bolesti..

Među glavnim razlozima koji mogu poslužiti razvoju APS-a je prisutnost:

  • zarazne bolesti;
  • poliarteritis;
  • bolesti karcinoma;
  • lupus eritematozus;
  • AIDS;
  • neke vaskularne bolesti;
  • genetska predispozicija;
  • terapija jakim hormonalnim ili psihotropnim lijekovima.

Najčešće se APS javlja kod žena u dobi između 20 i 40 godina, muškarci i djeca rjeđe pate od ove bolesti..

Kako se manifestira APS?

Često bolest ne mora biti popraćena nikakvim simptomima, pa osoba niti ne shvaća da antitijela umjesto virusa počinju zaražavati fosfolipide. U ovom slučaju samo laboratorijski testovi mogu otkriti patologiju..

Među simptomima koji se pojavljuju su sljedeći:

  • vid se smanjuje kao rezultat pojave krvnih ugrušaka u mrežnici;
  • javlja se hipertenzija;
  • razvija se zatajenje bubrega;
  • protein se pojavljuje u mokraći;
  • na tijelu se pojavljuje vaskularni uzorak, uglavnom na bedrima, gležnjevima ili stopalima;
  • događaju se pobačaji, propuštene trudnoće, prijevremeni porođaji.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće

Za dijagnozu APS-a tijekom trudnoće potrebna je laboratorijska potvrda kliničke manifestacije bolesti. Potonje se mogu izraziti u različitim patologijama trudnoće - ponovljeni spontani pobačaji smrznuti u bilo kojoj fazi trudnoće, preeklampsija i eklampsija.

Liječnik može predložiti prisutnost antifosfolipidnog sindroma ako žena ima povijest:

  • tri ili više pobačaja ili propuštene trudnoće do deset tjedana;
  • fetus je umro više puta tijekom razdoblja duljih od deset tjedana;
  • prijevremeni porod prije 34 tjedna koji je posljedica preeklampsije, eklampsije ili insuficijencije posteljice.

Da bi se potvrdila dijagnoza, provode se imunotestovi enzima:

  • krvni test na antitijela na kardiolipin klase IgG i IgM;
  • koagulogram s testovima na lupus antikoagulant;
  • krvni test na antitijela na beta-2-glikoprotein 1;
  • test krvi za homocistein.

Te bi analize trebale potvrditi ili poreći bolest. Propisuju se dva puta tijekom trudnoće. Prvi - do 6 tjedana, a drugi ne prije 12 tjedana, ali obično na kraju razdoblja.

Što učiniti ako je API već otkriven tijekom trudnoće?

Čim je utvrđen antifosfolipidni sindrom, ženi se odmah propisuje terapija. Njegova je svrha poboljšati metabolizam za prevenciju različitih patologija kod djeteta..

Liječenje uključuje lijekove i vitamine koji normaliziraju redoks i metaboličke procese na staničnoj razini. Tečaj se izvodi tri ili četiri puta dok se nosi dijete. Tijekom terapije APS-om važno je redovito nadzirati stanje posteljice i djeteta pomoću Doppler ultrazvuka kako ne bi propustili njihovo pogoršanje.

Značajke tijeka antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće

APS može negativno utjecati na trudnoću od samog početka, odnosno od začeća. Protutijela ometaju stanice i embrioblasta i trofoblasta, što rezultira smanjenjem dubine implantacije. Uz to, antitijela mogu uzrokovati neadekvatnu proizvodnju progesterona, potrebnog za trudnoću..

Prekide u normalnom tijeku trudnoće mogu uzrokovati:

  • eklampsija i preeklampsija;
  • prijevremena abrupcija posteljice;
  • trombocitopenija;
  • venske trombemboličke komplikacije;
  • katastrofalni APS.

Za dijete je antifosfolipidni sindrom opasan:

  • uobičajeni pobačaj;
  • prerano rođenje;
  • unutarnja smrt;
  • kašnjenje u razvoju;
  • fetalna tromboza.

Osim toga, nakon rođenja dijete ima povećani rizik od tromboze, što je često popraćeno autizmom, kao i asimptomatskom cirkulacijom antitijela na fosfolipide..

Upravljanje trudnoćom s antifosfolipidnim sindromom

Za vođenje trudnoće komplicirane antifosfolipidnim sindromom, liječnik odabire taktike na temelju rezultata enzimskih imunoloških testova, kao i povijesti komplicirane trudnoće.

U slučaju da su testovi na antifosfolipidna antitijela i lupus antikoagulant pozitivni, ali žena prethodno nije imala tromboze ili trudnoće, aspirin se propisuje do kraja roka.

U drugim slučajevima, kada su testovi pozitivni, ali bilo je pobačaja, propuštenih trudnoća, prijevremenih porođaja, tromboze, liječnik propisuje aspirin i heparin male molekularne težine. Ovisno o tome jesu li trudnoće bile komplicirane trombozom ili ne, doza heparina ovisi.

Ako žena nema samo APS, već i lupus eritematozus, tada se dodatno propisuju glukokortikoidi.

Uz ove lijekove, liječnik, ovisno o stanju trudnice, može dodati pripravke željeza, Curantil i druge.

Ako se žena liječi heparinima i aspirinom, tada joj se ubrizgava imunoglobulin kako bi se spriječila aktivacija kroničnih ili novih infekcija. Također je potrebno dodatno koristiti pripravke koji sadrže kalcij i vitamin D za nadopunu zalihe kalcija.

Ako se planira prirodni porod, tada se aspirin propisuje do 37 tjedana, a heparini do kontrakcija. Za carski rez aspirin se otkazuje 10 dana, a heparini dan prije operacije.

Uz terapiju lijekovima, važno je provesti:

  • ultrazvučni pregledi najmanje jednom mjesečno radi procjene stanja posteljice i ploda;
  • kardiotokografija, počevši od trećeg tromjesečja, za pravodobno otkrivanje hipoksije kod djeteta;
  • testovi za utvrđivanje razine antitijela na fosfolipide dva puta tijekom cijelog razdoblja trudnoće;
  • koagulogram, važno je redovito uzimati test zgrušavanja krvi.

Antifosfolipidni sindrom pri planiranju trudnoće

Prilikom pripreme za začeće, ako se sumnja na APS, potrebno je proći testove na zgrušavanje krvi, antifosfolipidna antitijela i lupus antikoagulant. Ako je dijagnoza potvrđena, tada liječnik propisuje liječenje sljedećim lijekovima:

  • lijekovi s niskomolekularnom heparinom, na primjer, Clexane, Fraxiparine, Fragmin;
  • antitrombocitna sredstva, na primjer, Clopidogrel, češće Aspirin;
  • hormonska sredstva, na primjer, Utrozhestan;
  • magnezij, na primjer Magne B-6 ili Magnelis;
  • folna kiselina;
  • pripravci koji sadrže omega 3-6-9 (Omega-3 Doppelherz, Linetol).

Liječenje heparinom i antitrombocitima niske molekularne težine provodi se nekoliko mjeseci, ako se testovi ne poboljšaju, propisana je plazmafereza. Ovaj postupak omogućuje vam pročišćavanje krvi pomoću posebnih uređaja.

Kao rezultat terapije, kada se testovi vrate u normalu, žena može zatrudnjeti. Treba napomenuti da se tijekom pokušaja začeća djeteta liječenje nastavlja tako da se posteljica normalno formira, a rizik od insuficijencije posteljice nizak.

Konačno

Antifosfolipidni sindrom negativno utječe na proces začeća čak i od implantacije jajne stanice. U budućnosti, žena može izgubiti dijete u bilo kojoj fazi trudnoće. Međutim, ako se bolest otkrije pravovremeno i podvrgne odgovarajućoj terapiji, koja se preporučuje započeti čak i tijekom pripreme za začeće, tada se bolest može držati pod kontrolom. Glavna stvar je pažljivo slijediti preporuke liječnika koji vjeruje i vjerovati u pozitivan ishod. Mnoge žene s ASK mogle su iskusiti radost majčinstva.

Antifosfolipidni sindrom: značajke tečaja u trudnica i mogućnosti liječenja

* Faktor utjecaja za 2018. prema RSCI-u

Časopis je uvršten na Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg ovjeroviteljskog povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

Ovaj rad predstavlja pregled podataka o trudnoći kod nekih reumatskih bolesti s naglaskom na antifosfolipidni sindrom (APS). APS je sistemska autoimuna bolest povezana s vaskularnom trombozom i / ili ponovljenim epizodama fetalne smrti u uvjetima stalno povišene razine antifosfolipidnih antitijela. Antifosfolipidna antitijela su heterogena skupina antitijela koja reagiraju na fosfolipide, proteine ​​koji vežu fosfolipide i komplekse fosfolipida i proteina. Antifosfolipidna antitijela mogu utjecati na rast i razvoj fetusa, a taj se učinak može dogoditi u bilo kojoj fazi trudnoće. Analizirani su čimbenici koji utječu na ishod trudnoće, razvoj neonatalne patologije, procjenjivani su rizici mogućih komplikacija reumatskih bolesti u ovoj kategoriji pacijenata. Posebna pažnja posvećuje se planiranju i pripremi za trudnoću. Taktika upravljanja trudnicama s APS-om, režim doziranja uvelike ovise o prethodnoj anamnezi (prisutnost / odsutnost ne-placentne tromboze, broj spontanih pobačaja, prethodna terapija). S tim u vezi, članak definira kliničke skupine s različitim vrstama terapije..
Treba napomenuti da neki od lijekova o kojima se raspravlja ne odobravaju nacionalna regulatorna tijela (Roszdravnadzor, FDA, itd.) I da se, u pravilu, u stvarnoj kliničkoj praksi propisuju bez službenih indikacija ("izvan oznake").

Ključne riječi: antifosfolipidni sindrom, trudnoća, prevencija pogoršanja.

Molimo navedite ovaj članak kao: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značajke tečaja u trudnica i mogućnosti liječenja // BC. 2016. broj 15. P. 1032–1036.

Molimo navedite ovaj članak kao: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značajke tečaja u trudnica i mogućnosti liječenja. Rak dojke. Majka i dijete. 2016; 15: 1032-1036.

Tijek antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće i njegova terapija
Trofimov E.A., Trofimova A.S.

I.I. Mechnikov Severozapadno državno medicinsko sveučilište, St. Peterburgu

U radu su prikazani podaci o tijeku trudnoće kod određenih reumatskih bolesti, posebno kod antifosfolipidnog sindroma (AFS). AFS je sistemski autoimuni poremećaj koji se karakterizira kroničnim povećanjem razine antifosfolipidnih antitijela i manifestira se kao vaskularna tromboza i / ili ponovljeni gubitak fetusa. Antifosfolipidna antitijela su heterogena skupina antitijela reaktivna protiv fosfolipida, proteina koji vežu fosfolipid i kompleksa fosfolipida i proteina. Antifosfolipidna antitijela utječu na rast i razvoj fetusa tijekom svake faze trudnoće. Analizirani su čimbenici koji utječu na ishod trudnoće i neonatalnu patologiju. Procjenjuju se rizici potencijalnih komplikacija reumatskih bolesti u ovih bolesnika. Posebna pažnja posvećena je planiranju i pripremi za trudnoću. Upravljanje trudnoćom u AFS-u i režim doziranja uglavnom ovise o anamnezi, tj. Ne-placentnoj trombozi, broju spontanih pobačaja i prethodnoj terapiji. S obzirom na to, u radu su opisane kliničke skupine s različitim terapijama. Treba imati na umu da neka od lijekova o kojima se raspravlja nisu odobrena od strane nacionalnih regulatornih tijela (Ruska savezna služba za nadzor zaštite potrošača i dobrobiti ljudi, Uprava za hranu i lijekove itd.) Te su općenito propisani za upotrebu izvan lijeka u realna klinička praksa.

Ključne riječi: antifosfolipidni sindrom (AFS), trudnoća, prevencija pogoršanja.

Za navod: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Tijek antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće i njegova terapija // RMJ. 2016. broj 15. P. 1032–1036.

Članak je posvećen značajkama tijeka antifosfolipidnog sindroma u trudnica i mogućnostima terapije

Trudnoća ima značajan učinak na majčin imunološki sustav: depresija stanične komponente imunosti, povećana sekrecija imunoglobulina, smanjena funkcija limfocita zbog ekspresije posebnih proteina PSP (proteini specifični za trudnoću). Sve ove transformacije usmjerene su na opstanak fetusa. Procesi promjena u citokinskom profilu T-pomagača tipa 2 dominantni su u održavanju "imunotolerancije" tijekom trudnoće i mogu utjecati na razne autoimune bolesti. Postoji niz pojava po kojima se može vidjeti utjecaj reumatske patologije na trudnoću i obrnuto. Ti su procesi višesmjerne prirode: s jedne strane mogu se primijetiti i debi sistemske autoimune bolesti (SAZ) i pogoršanje postojeće patologije (na primjer, izbijanje lupusnog nefritisa), s druge strane, opisani su brojni slučajevi remisije uzrokovane trudnoćom u bolesnika s reumatoidni artritis. Uz to, autoimuna disfunkcija karakteristična za SAZ, prisutnost antifosfolipidnih antitijela (AFA) može dovesti do povećanog rizika od pobačaja, fetalne smrti i preeklampsije. Transplacentarni transport patoloških makromolekula, posebno anti-Ro / La ili SS-A, SS-B antitijela, izravno utječe na fetus i povećava vjerojatnost razvoja novorođenčadi lupusa. Napokon, visoka imuno-upalna aktivnost, oštećenje unutarnjih organa unutar SAZ-a može imati značajan utjecaj na pokazatelje majčine i fetalne smrtnosti..
Trudnoća uzrokuje mnoge fiziološke promjene u majčinom tijelu, uz disfunkciju imunološkog sustava. Dakle, dolazi do značajnog povećanja volumena cirkulirajuće krvi (do 40–45%), što može pogoršati tijek bolesti bubrega ili kardiovaskularnog sustava. Stopa glomerularne filtracije (GFR) povećava se za oko 50% tijekom normalne trudnoće, pa će pacijent s već postojećom proteinurijom gotovo sigurno imati blagi porast količine bjelančevina u mokraći. Kao rezultat promjena u koagulacijskoj vezi hemostaze, aktivnosti trombocita, fibrinolize, zastoja vena, vaskularne kompresije trudne maternice i prisilnog odmora u krevetu, povećava se vjerojatnost trombotičkih komplikacija. Postoje otekline i krvarenja zubnog mesa, gastroezofagealni refluks, značajan gubitak kosti zbog trudnoće, dojenja i moguća primjena glukokortikosteroida (GCS). Dakle, čak i normalna trudnoća može pogoršati tijek SAZ-a..
Fiziološke ili patološke promjene, uključujući hipertenziju uzrokovanu trudnoćom, također mogu oponašati aktivnost SAZ, što predstavlja određene poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Na primjer, ispiranje lica ili hiperpigmentacija lako se mogu zbuniti s centrifugalnim malarnim osipom leptira. Palmarni eritem u trudnica može izgledati poput kožnog vaskulitisa. Fiziološka leukocitoza, anemija i nizak broj trombocita zbog hemodilucije uobičajene u trudnica mogu oponašati hematološke manifestacije SAZ. Kao rezultat povećanja razine fibrinogena, anemije, može se primijetiti ubrzanje brzine sedimentacije eritrocita, a ovaj parametar ne može biti objektivni biljeg aktivnosti bolesti. Mnoge se žene žale na difuzne artralgije, bolove u mišićima i kostima, posebno tijekom prve trudnoće. Hipertenzija, proteinurija, zatajenje bubrega i edemi povezani s preeklampsijom mogu oponašati razne bolesti ili njihovo pogoršanje, uključujući lupusni nefritis, akutnu sklerodermijsku nefropatiju, recidiv vaskulitisa, nekrotizirajući glomerulonefritis. HELLP sindrom varijanta je preeklampsije koju karakterizira nizak broj trombocita, povišeni jetreni enzimi, hemoliza i bolovi u trbuhu, koji mogu oponašati sistemski eritemski lupus (SLE) ili pogoršanje sistemskog vaskulitisa. Konačno, eklampsiju, koja uključuje konvulzivni sindrom ili cerebrovaskularnu nesreću, možemo pomiješati s oštećenjem središnjeg živčanog sustava kod SLE ili neurovaskularnih bolesti..

Antifosfolipidni sindrom
Početkom 1950-ih. antifosfolipidni sindrom (APS) opisan je kao varijanta SLE ili sindroma sličnog lupusu. Međutim, vrlo brzo utvrđeno je da se veza između hiperprodukcije AFA i trombotičkih poremećaja opaža u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova SLE ili bilo koje druge vodeće bolesti. Kako bi se definirao ovaj novi nozološki oblik, predložen je pojam "primarni antifosfolipidni sindrom".
Razvoj radioimunološkog ispitivanja (1983) i enzimski povezanog imunosorbenta za određivanje antitijela na kardiolipin doprinio je širenju istraživanja o ulozi AFA u ljudskim bolestima. Pokazalo se da su ta antitijela serološki biljeg svojevrsnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i / ili arterijsku trombozu, razne oblike opstetričke patologije (prvenstveno ponavljajući pobačaj), trombocitopeniju, kao i razne druge neurološke, kožne, kardiovaskularne i hematološke poremećaje. 1986. G. Hughes i sur. predložio da se ovaj kompleks simptoma označi kao APS. 1994. godine na VI međunarodnom simpoziju posvećenom proučavanju AFA predloženo je APS Hughesov sindrom nazvati - prema engleskom reumatologu koji ga je prvi opisao i dao najveći doprinos razvoju ovog problema..
2006. godine posljednja revizija kriterija za ovu bolest dogodila se u Sydneyu. Tumačenje kliničkih manifestacija malo je izmijenjeno, laboratorijskim kriterijima dodana su antitijela na beta-2 glikoprotein I (AB2HP) ​​(tablica 1). Na temelju australskih kriterija, trenutno se gradi praktična dijagnoza APS-a.

Klinički spektar manifestacija povezanih s APS-om prilično je širok: migrena, artritis / artralgija, plućna hipertenzija, livedo reticularis, čir na nogama itd. Iako većina njih nije bila uključena u konačne kriterije za dijagnozu APS-a iz 2006. godine, mjesto tih pojava je aktivno raspravljano u literaturi.
Gubitak trudnoće česta je komplikacija APS-a u opstetričkoj praksi; osim toga, skreće se pažnja na činjenicu da se preeklampsija i eklampsija često javljaju kada se kombiniraju APS i SLE. HELLP sindrom u kombinaciji s cirkulacijom ACLA teži je i često se javlja u II, a ne u III tromjesečju. Rizik od nastanka infarkta jetre u bolesnika s HELLP-sindromom povezanim s ACLA-om 30 puta je veći nego u bolesnika sa seronegativnim HELLP-sindromom [2]. Uz to, s APS-om se često razvijaju i druge višestruke trombotičke komplikacije koje zahtijevaju agresivniji tretman od bolesnika s tradicionalnim HELLP sindromom. Trudnoća je sama po sebi faktor rizika za razvoj hiperkoagulabilnosti, a s pojavom APS-a vjerojatnost tromboze u majke značajno raste. U rijetkim se slučajevima tijekom trudnoće može stvoriti katastrofalni APS: u analiziranim studijama identificirano je 15 slučajeva, čija je karakteristična osobina činjenica da je gotovo polovica pacijenata imala povijest latentnih APS-a prije [3]. Pacijenti mogu imati i druge hematološke komplikacije APS-a, poput ozbiljne trombocitopenije u II i III tromjesečju trudnoće.
Najčešći neželjeni događaji povezani s APS-om u trudnica su prijevremeni porod i zaostajanje intrauterinog rasta. Prerano rođenje najčešće je u bolesnika koji imaju kombinaciju APS i SLE, a incidencija se kreće od 10 do 40%. U jednoj su studiji autori pokušali utvrditi uzroke nepovoljnih neonatalnih ishoda (prijevremeni porod, intrauterina zaostalost u rastu, nizak Apgar-ov rezultat). Ti su čimbenici bili prisutnost VAK, ACLA, AB2HP antitijela, anamneza vaskularne tromboze prije trudnoće. U nedostatku ovih čimbenika (čak i u prisutnosti prethodne opterećene porodničke povijesti), primijećen je povoljniji neonatalni ishod [4].
U rijetkim slučajevima tromboza nastaje u fetusa ili novorođenčeta zbog transplacentarnog transporta AFA. U takvim slučajevima možemo govoriti o prisutnosti novorođenčadi APS [5]. Rizik od tromboze u ovoj skupini bolesnika smanjuje se zajedno s smanjenjem koncentracije AFA majke, no kasnije se smanjuju smetnje u učenju, pamćenje i druge kognitivne funkcije. Trenutno postoje registri (Europski registar za bebe rođene majkama s antifosfolipidnim sindromom) za praćenje dugoročnih neuropsihijatrijskih posljedica novorođenčadi APS [6].
Čini se da je VAK najvažniji čimbenik rizika za nepovoljne ishode trudnoće, uključujući gubitak trudnoće. Trenutno metode za određivanje koncentracije VAC nisu standardizirane, za razliku od testova povezanih s određivanjem antikardiolipina i beta-2 glikoproteina I. Trenutno se dovršava multicentrično prospektivno promatračko istraživanje PROMISSE čija je glavna svrha praćenje APS pozitivnih i SLE povezanih trudnica.... Nedavna analiza privremenih podataka otkrila je da je samo razina VAK jedini laboratorijski biljeg APS-a povezan s takvim nepovoljnim ishodima trudnoće kao intrapartumna fetalna smrt, intrauterina zaostalost u rastu i prijevremeni porod [7]. S druge strane, postoje dokazi da je samo kombinacija VAK, ACLA i AB2HP kod određenog pacijenta prediktor intrapartumne fetalne smrti [8]. Ove su informacije donekle ohrabrujuće za one pacijente koji imaju nizak ili umjereni titar ACLA, AB2HP. Za pravodobnu procjenu rizika od tromboze u bolesnika s APS-om, pažljivim pregledom prisutnosti biljega nasljedne trombofilije (geni fibrinolize: PAI-I, PLAT; geni receptora trombocita: ITGA2, ITGB3, Gplba; geni sustava zgrušavanja krvi: Fl, F2, F5, F7 ), prisutnost hiperhomocisteinemije [8–10]. Nedavno postoje dokazi o povezanosti između promjena u razinama serumskih komplemenata tijekom trudnoće i nepovoljnih ishoda. Čini se da je tumačenje ovog fenomena vrlo teško: s eklampsijom i primarnim APS-om moguć je porast titra, a sa SLE i sekundarnim APS-om, hipokomplementemija. Komplement je važan prediktor nepovoljnih ishoda trudnoće i smrtnosti u modelu APS miševa [11], čini se vjerojatnim da aktivacija sustava komplementa igra istu negativnu ulogu u ljudskoj populaciji..

Preporuke za liječenje trudnica s APS-om
Pravodobno uspostavljanje liječenja opstetrijskog APS-a datira iz 1980.-1985., Kada su pacijenti s prisutnošću ACLA-e, VAC-a i opstetrijskih zatajenja počeli dobivati ​​GCS (prednizolon) i acetilsalicilnu kiselinu (ASA) u malim dozama. Štoviše, doza GCS postupno se povećavala dok VAK ili drugi biljezi APS nisu dosegli prihvatljive razine. Devedesetih godina. studije su pokazale da su male doze heparina u kombinaciji s malim dozama ASA bile jednako učinkovite kao i GCS, ali s mnogo manje nuspojava. Trenutno je kombinacija antitrombocitnih lijekova i izravnih antikoagulansa standardna: doza heparina male molekularne težine (LMWH) obično je 40 mg enoksaparina dnevno, neki stručnjaci koriste 30 mg 2 r. / Dan, doza za nefrakcionirani heparin (UFH) je obično 5000 U 2 r. / dan [12].
Studije pokazuju da je kombinacija niskih doza heparina i niskih doza ASA učinkovitija od monoterapije ASA [13], sa stopom uspjeha od oko 75% naspram 40%. Nisu pronađene temeljne razlike između niskih i visokih doza antikoagulansa, kao i UFH i LMWH heparina [14, 15]. Ova vrsta terapije spada u prvu liniju i najučinkovitija je u smislu sprečavanja ranog gubitka trudnoće [16].
Terapija druge linije uključuje upotrebu intravenskog humanog imunoglobulina (IVIG). Neki stručnjaci u ovoj fazi preporučuju povećanje doze heparina na opće terapijske doze. Nije bilo značajnog poboljšanja ishoda trudnoće u jedinoj kontroliranoj studiji koja je koristila IVIG. Međutim, postoji značajan broj nekontroliranih studija, objavljenih kliničkih slučajeva s briljantnim učinkom uz kombiniranu uporabu IVIG-a, niskih doza ASA i LMWH. Daljnjim povećanjem razine ACLA, VAK, plazmafereza se može uspješno primijeniti. Najperspektivnije metode liječenja APS-a u budućnosti su inhibicija komplementa [11], kao i upotreba genetski modificirane biološke terapije [17].
Liječenje srednjim / visokim dozama GCS-a trenutno se praktički ne koristi zbog nedostatka dokaza o njihovoj učinkovitosti i negativnih učinaka na tijelo majke i fetusa. Upotreba GCS-a opravdana je samo ako se APS razvije u pozadini neke bolesti (SLE, Sjogrenova bolest, itd.). Upotreba GCS-a u ovim slučajevima nije usmjerena na liječenje APS-a, već osnovne bolesti..
U postporođajnom razdoblju terapiju antikoagulansima treba nastaviti 6 do 8 tjedana. čak i u bolesnika bez tromboze u anamnezi.
Taktika upravljanja trudnicama s APS-om, režim doziranja uvelike ovise o prethodnoj anamnezi (prisutnost / odsutnost ne-placentne tromboze, broj spontanih pobačaja, prethodna terapija). S tim u vezi mogu se razlikovati sljedeće podskupine:

1. Pacijenti sa samo serološkim biljezima APS-a (bez prethodne trudnoće, s jednom epizodom neobjašnjivog spontanog pobačaja prije 10 tjedana gestacije), bez povijesti tromboze.
Taktika upravljanja za ovu kategoriju žena je uporaba malih doza ASA, koja je propisana za cijelo razdoblje trudnoće i tijekom 6 mjeseci. nakon isporuke.
Ako trudnice imaju visoko pozitivan ACLA (više od 65 GPL jedinica), poželjno je propisati LMWH. Rizik od razvoja trombotičkih komplikacija visok je ne samo tijekom trudnoće, već i u postporođajnom razdoblju (unutar 6 mjeseci nakon poroda). U slučaju prirodnog porođaja, poželjno je nastaviti liječenje LMWH-om u postporođajnom razdoblju. U slučaju carskog reza, primjena LMWH otkazuje se za 2-3 dana i nastavlja se u postporođajnom razdoblju, nakon čega slijedi prelazak na primanje neizravnih antikoagulansa.
2. Pacijenti s APS-om bez anamneze ne-placentne tromboze i žene sa serološkim biljezima APS-a i dva ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja (do 10 tjedana trudnoće) u povijesti.
Taktika liječenja za ovu kategoriju trudnica sastoji se u kombiniranoj primjeni niskih doza ASA (50-150 mg / dan) od trenutka začeća do poroda i UFH (enoksaparin, itd.) Ili UFH (5000-10.000 IU svakih 12 sati) od trenutka dokumentirane trudnoće i prije poroda. 12 sati nakon poroda, liječenje LMWH-om, UFH-om (ili varfarinom) mora se nastaviti.
Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze. Kao posljedica toga, sve trudnice koje primaju heparinsku terapiju moraju uzimati kalcij (1500 mg / dan) i vitamin D3 (najmanje 1000 IU / dan).
3. Pacijenti s APS-om i anamnezom ne-placentalne tromboze (koji su prije trudnoće primali varfarin).
Potrebno je do 6 tjedana. povlačenje varfarina tijekom trudnoće. Nakon toga, trudnica uzima ASA u malim dozama u kombinaciji s UFH.
4. Ako je standardna terapija neučinkovita tijekom sljedeće trudnoće, intravenski imunoglobulin 0,4 g / kg koristi se 5 dana svakog mjeseca trudnoće.

Više O Tahikardija

Odstupanja od normeKoncentracija eritrocita u krvi može odstupati od norme i u smjeru rasta i u smjeru smanjenja. Obje su situacije nepoželjne, jer najčešće ukazuju na to da se u tijelu odvijaju bolni procesi..

Ovaj proizvod nije dostupan za dostavu u vašu regiju Štedite 230 ₽Uštedite 10% 30 USDHvala!Uvijek težimo najboljem kako bismo obradovali naše kupce najpovoljnijim cijenama..Lijep pozdrav, internetska trgovina Wildberries.


Ako je kapilara u oku pukla, to može ukazivati ​​na preumornost organa vida ili na znak ozbiljne bolesti. Stoga je važno razumjeti zašto krvne žile pucaju..Napokon, ova ili ona bolest primarna je u odnosu na crvenilo očiju.

Srčani glikozidi su složeni spojevi bez dušika biljnog podrijetla koji imaju kardiotoničnu aktivnost. Oni se već dugo koriste u narodnoj medicini kao dekongestivi. Prije više od 200 godina utvrđeno je da oni selektivno utječu na srce, pojačavajući njegovu aktivnost, normalizirajući cirkulaciju krvi, zbog čega se osigurava dekongestivni učinak..